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1、完整病历姓名 年龄 35岁民族 汉婚姻 已婚现住址市路号栋询问病史日期 2009. 4. 10 病史叙述者 患者本人性别 女籍贯 职业 干部工作单位市局入院日期 2009 .4.10 病历记录时间:2009.4.10可靠程度 可靠主诉:反复腹痛1年，加重伴黑便2天现病史:1年前无明显诱因出现上腹部疼痛，腹痛为隐痛，能忍受，无放射， 伴反酸、呃逆，无恶心、呕吐、黄疸、腹泻、黑便等不适，腹痛自行缓解，未引 起重视，未进行诊治。后患者常于饥饿、服用“去痛片”后出现上腹部疼痛，性 质同前，偶有夜间痛醒的情况，进食或服用“雷尼替丁、斯达舒”可缓解（具体 剂量用法不详），未进行系统诊治。2天前，患者因头痛
2、而服用“头痛粉”后出 现上腹部疼痛，较前有所加重，仍能忍受，伴恶心、反酸、呃逆，无呕吐、黄 疸、腹泻不适。解黑色成形大便，每日12次，每次100150克，无呕血、头 昏、眼花、心悸、出汗、眩晕等不适。就诊于我院门诊，做胃镜示“十二指肠球 部溃疡A1期，糜烂出血性胃炎”。j为进一步系统治疗，以“十二指肠球部溃疡 并出血”收入院。病后精神、饮食、睡眠可，小便如常，大便如上述，体重无明 显增减。既往史：既往体健。否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史。无外 伤史、手术史、输血史、药物食物过敏史。按规律进行预防接种。血型不详。系统回顾：呼吸循环系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血，无胸痛、气急、发绀、声嘶
3、、 吞咽困难、心前区疼痛、浮肿等不适。消化系统：无食欲减退，消瘦，呑咽困难，呕吐，黄疸，陶土色大便等不适。泌尿生殖系统：无排尿困难、.尿频、尿急、,尿痛、少尿或无尿、无多 尿、小便失禁、阴道流血、白带多等不适。造血系统：无鼻衄，牙龈出血，皮肤出血点或其他部位出血，无接触放射 性或抑制骨髓的各种化学药物或物品。无骨骼疼痛，皮肤苍白等。内分泌系统及代谢：无怕热，多汗，心悸，饮食异常，烦渴，多尿，性格 及性的改变等。运动系统：无关节红，肿或疼痛。无运动受限，外伤骨折或脱臼。神经系统：无眩晕，头痛，头昏，意识障碍，惊厥，瘫痪，精神异常，失 眠，耳鸣，记忆力减退。感觉失常等。个人史：生长于贵州，未到过疫
4、区。工作环境好。生活条件及经济居住情况 好。无精神创伤及过度紧张。无吸烟、饮酒等不良嗜好。月经生育史：142 2009年3月18日。无痛经、闭经或月经过多、过少、月 28经不规则、白带异常等不适。育有一男一女。1、男，足月生产，新法接生，6 岁，体健。2、女，足月生产，新法接生，3岁，体健。 婚姻史：26 岁结婚，爱人体健。 家族史:家族中无类似疾病及遗传性,传染性疾病患者.父：65 岁时死于“心脏衰竭”。母： 61岁，患有“糖尿病”10年。兄；38 岁，体健。妹：32 岁，体健。体格检查体温：36.8C脉搏：68次/分呼吸：18次/分血压：116/76mmHg一般情况:发育正常,营养中等,正
5、力型，自动体位,无明显病容,步态平稳， 神清合作。皮肤；无黄染，弹性好,无水肿、皮疹、皮下结节、出血、蜘蛛痣、肿块、 溃疡、疤痕。淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕下、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上 窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未扪及。头部及头部器官： 头颅：对称无畸形,颅骨无下陷和压痛. 头发；黑色，有光泽，无脱发。 面部：对称，表情自如，无浮肿及毛细血管扩张 mjy。 眼；眉毛：无脱落。 眼睑：无浮肿,下垂,闭合障碍,无内翻,无倒睫。 结合膜：无苍白、充血、出血点、滤泡、颗粒及分泌物。 巩膜：无黄染.角膜；透明，无浑浊、云翳、溃疡、新生血管。 瞳孔：直径3mm，圆形对称，对光及调节
6、辐反射存在。 视力：正常。眼球；无突出或凹下，无斜视、震颤。活动自如。耳： 耳廓：无畸形，无痛风石。 外耳道：无溢脓、出血、红肿、异物阻塞。 听力：正常。乳突：无红肿、瘘管、疤痕、压痛。鼻： 外形；无畸形，无酒渣鼻、鼻翼扇动。 鼻腔：无阻塞，无分泌物、出血,鼻中隔无偏曲、穿孔 副鼻窦；额窦、筛窦、上颌窦无压痛。口腔： 呼气气味:无恶臭、酒臭、烂苹果味、肝臭味。 唇：颜色红润，无溃疡、疱疹、口角糜烂。 口腔粘膜：无溃疡、红肿、出血点、色素沉着、麻疹粘膜斑。 腮腺管口：无红、肿、流脓。 牙龈：无红、肿、溢脓、出血、铅线。 牙齿：无龋齿、缺齿、义齿、残根。 舌：舌红、苔薄白,舌体无肥大或萎缩,无血肿
7、、肿瘤,伸舌无偏斜。 咽:无红肿、分泌物、假膜、溃疡。 扁桃体；无充血、肿大、分泌物、假膜。喉：无声嘶。颈部： 颈外行及运动：无斜颈,活动自如. 颈部血管：颈静脉无怒张，未见颈动脉搏动。 颈抗力：颈无抗力。气管：居中。 甲状腺：未扪及肿大。 胸壁：无压痛、表浅静脉怒张、皮下气肿。 胸廓：正常胸，左右对称，无畸形，无肋间隙增宽、变窄。 乳房：左右大小、形态对称，发育良好。乳头无凹陷。皮肤无红、肿。两侧 乳房均未扪及包块。肺：视诊：呼吸18次/分，节律规则，以胸式呼吸为主。双肺呼吸运动对称。 触诊：两侧胸廓扩张度对称。两侧语音震颤对称，无增强或减弱。无胸膜 摩擦感。叩诊：双肺叩诊呈清音。左右肺下界
8、分别位于锁骨中线第六肋间，腋中线 第八肋间，肩甲下角线第十rd肋间，左右肺下界移动度均为7cm。听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及病理性呼吸音，未闻及干、湿性罗音，无 胸膜摩擦音，两侧语音共振对称，无增强或减弱。心；望诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁中线内1.0cm，范围 2cm,心前区未见其他部位搏动。触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁中线内1.0cm,范围2cm。无抬举性心尖 搏动。心前区无震颤。无心包摩擦感。叩诊：心浊音界不大。如下图示：右（厘米）/肋间 左（厘米）2.1/ II 2.22.5/III3.53.9W5-8V7.8前正中线与左锁骨中线的距离为8.5 cm。.听诊：心率68次
9、/分，律齐，心音有力，A P，无心音分裂及额外心音，各2 2 瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。脉搏和血管：脉搏68次/分，律齐有力，左右对称， 无奇脉，周围血管征 阴性。腹部： 视诊：腹平坦，腹式呼吸不明显。无腹壁静脉曲张，无手术疤痕，无皮 纹。脐居中，无脐疝。未见胃肠型，蠕动波。触诊：腹软，上腹压痛，无反跳痛。未扪及包块，无波动感。 肝：未扪及。胆囊：未扪及。Murphys征阴性。脾：未扪及。肾：未扪及，各肾、输尿管点无压痛。叩诊：腹部叩诊呈鼓音。移动性浊音阴性。肝肾区无叩痛。肝上界位于右 锁骨中线第五肋间。听诊：肠鸣音5次/分。无振水音。未闻及血管杂音。 肛门、外生殖器检查：未查。四肢
10、脊柱：无畸形，活动自如。脊柱无压痛及叩击痛，无杵状指，无水肿， 无双下肢静脉曲张。神经检查：双膝反射灵敏，克氏征、布氏征、双侧巴氏征均阴性。辅助检查血常规：Hb:136g/LWBC7.8G/L N:65%L:35%胃镜：十二指肠球部溃疡A1期，糜烂出血性胃炎。摘要 ，女，35岁，干部，因“反复腹痛1年，加重伴黑便2天”于2007 年4月10日入院。患者于1年前无明显诱因出现上腹部疼痛，腹痛为隐痛，能忍 受，无放射，伴反酸、呃逆，腹痛自行缓解，未引起重视，未进行诊治。后患者 常于饥饿、服用“去痛片”后出现上腹部疼痛，性质同前，偶有夜间痛醒的情 况，进食或服用“雷尼替丁、斯达舒”可缓解，未进行系统
11、诊治。2天前，患者 因头痛而服用“头痛粉”后出现上腹部疼痛，较前有所加重，仍能忍受，伴恶 心、反酸、呃逆。解黑色成形大便，每日12次，每次100150克，无呕血、 头昏、眼花、心悸、出汗、眩晕等不适。就诊于我院门诊，做胃镜示“十二指肠 球部溃疡Al期，糜烂出血性胃炎”。为进一步系统治疗，门诊以“十二指肠球部 溃疡并出血”收入院。病后精神、饮食、睡眠可，小便如常，大便如上述，体重 无明显下降。既往史、个人史、月经婚育史、家族史无特殊。体检：体温：36.8C,脉搏：68次/分，呼吸：18次/分，血压； 116/76mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，无明显病容，神清合作。皮肤、粘膜 无黄染、出
12、血点、皮疹、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形，结 合膜无苍白，巩膜无黄染。唇红，咽无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲 状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度不受限。双肺叩诊呈 清音，双肺呼吸音清，未闻及病理性呼吸音及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心 界不大，心率68次/分，律齐，心音有力，A P ,各瓣膜听诊区未闻及杂音，未 2 2 闻及心包摩擦音。腹软，上腹压痛，无反跳痛。未扪及包块。肝、胆、脾、肾未 扪及。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。肠鸣音5次/分。肛门 外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢不肿，双膝反射灵敏，巴彬斯基征阴 性。辅助检查：血常规：Hb:136g/L WBC7.8G/L N:65%L:35%胃镜：十二指肠球部溃疡Al期，糜烂出血性胃炎。初步诊断:1十二指肠球部消化性溃疡并出血 2糜烂出血性胃炎。/2009. 4.l0
