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1、学生心理健康状况统计表（ 年 月 日至 年 月 日） 院 级 专业 填表时间： 2011 年 5 月 31 日 填表人： 序号姓名基本情况状况类型（详细描述）严重程度备注123备注：1、基本情况包括学生性别、年龄、家庭所在地等信息；2、状况类型包含学习、情绪、行为、人际交往、网络困扰、躯体、其他7类，具体参考填表指南。附：填表指南（供参考）1、基本情况包括学生年级专业、性别、年龄、家庭所在地等信息；2、状况描述1）思维：特异的思维模式，如不合实际的空想，不合逻辑规律或出现零散的观念或妄想。2）语言和行为：异常的语言；影响了人际交往或正常学习、生活的不良行为，如攻击性行为、退缩行为。3）情绪：持
2、续时间较长（至少2周）的或应激性（突然爆发）的各类负面情绪，如郁闷、焦虑、紧张、恐惧等。4）躯体：由躯体疾病引发的心理行为问题，或突出表现在躯体的各类问题如无法控制的肢体异常、体内异常，影响正常学习、生活的睡眠不好（含失眠、早醒）。5）其他：无法包含在上述5类中的其他状况，请务必详细描述。状况描述应详细描述实际情况，可包括以下信息：如状况首次发生的时间、持续的时间、外部诱因、该生的目前的状态（如情绪状态、行为反应等），或与该状况相关的其他情况。3、严重程度：主要从持续时间和状况强度两方面描述。4、需要咨询：辅导员应对统计表上报告的学生做一个初步筛选，对于情况较为严重或异常突出的学生，则在“需要咨询”一栏划，同时搜集该生的详细信息，并以书面形式上报心理健康教育中心，在与心健中心沟通后，在适当的时间以适当的方式预约咨询。5、关于统计表的提交心理委员每周向辅导员提交一次所在班级的学生心理健康状况统计表，辅导员做好相关统计和筛查之后，以院系为单位每两周向心理健康教育中心提交一次学院心理健康状况统计表，以及需要咨询学生的详细资料。
