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1、先天性弓形虫感染一概述弓形虫病是由刚地弓形虫引起的人畜共患寄生虫病，广泛 分布于世界各地。先天性弓形虫感染与妊娠关系密切，母亲 在妊娠期受到弓形虫染后，可通过胎盘感染胎儿，可导致流 产、死胎、胎儿畸形及神经系统损害。二病因1. 传染源凡体内带有弓形虫的哺乳类、鸟类等动物均可为传染源， 其中受感染的猫及猫科动物为主要传染源。2. 传播途径（1）经口感染后天感染，主要经口传播，受染动物的粪 便经口食入后，即可感染发病。此外，猫、狗、羊、鸡的脏 器内几乎都有弓形虫，猪和羊肉中含有弓形虫包囊，食肉动 物可经口感染。可通过生吃含有弓形虫包囊动物的肉及生 乳、蛋、水生食物等而感染弓形虫。（2）经胎盘传染
2、初次感染弓形虫的孕妇可经胎盘传染给 胎儿，是先天性致畸的重要传染源。胎儿的健康在很大程度 上受制于母亲的生活和饮食习惯。具体地说，喜欢或经常吃 生冷食品，包括蔬菜、水果，特别是喜吃生肉的孕妇，非常 容易感染寄生虫。经常接触动物，以及喝未经高压高温消毒 过的牛奶，也是罹患寄生虫疾病的危险因素。（3）其他人与感染弓形虫的猫、狗等动物接触，手、脸 被舔或咬伤时可感染。输入含有弓形虫的献血员血液、肾移 植后可感染弓形虫。三临床表现主要表现为全身感染中毒症状和中枢神经系统及眼部病 变。新生儿的显性感染多为先天性获得。将近分娩时感染， 婴儿可数周后出现症状。如在胎儿期能得到母体一定数量抗 体，则出生后对本
3、病有一定的免疫能力，但仍不足以制止发 病，病程多呈迁延性。弓形虫可侵犯全身各器官，但以中枢 神经系统、眼、淋巴结、心肺、肝脾和骨骼肌为主。主要症 状如下：1. 全身表现全身感染多见于新生儿，常见有发热、贫血、呕吐、发绀、 水肿、斑丘疹、体腔积液、肝脾肿大、黄疸、肺炎、心肌炎、 淋巴结肿大及消化系统损害等，往往可致患儿迅速死亡。所 谓新生儿弓形虫综合征的主要表现为贫血、黄疸、肝脾肿大。2. 中枢神经系表现在胎儿出生后，最多见的表现为中枢神经系统损害，可出 现脑积水、脑钙化和各种脑畸形为主要症状。表现脑膜脑炎， 常见抽搐、肢体强直、脑神经瘫痪、运动和意识障碍、智力 低下等。3. 眼部病变发生眼球病
4、变者较为多见，最常见表现为脉络膜视网膜 炎，其次为眼肌麻痹、虹膜睫状体炎、白内障、视神经萎缩， 偶尔整个眼球被侵犯，以致眼球变小、畸形及失明。一般发 生在两侧眼球。在临床上，隐匿型先天性弓形虫病更为常见，约占80%。 出生时可无症状，但在神经系统或脉络膜视网膜有弓形虫包 囊寄生，而至数月、数年或至成人才出现神经系统或脉络膜 视网膜炎症状。四检查1. 病原学检查在患者体液或病变组织中找到原虫即确立诊断。取患者的 血、脑脊液、尿、痰、羊水等检查滋养体和假包囊。（1）直接涂片或沉淀涂片取上述材料涂片在高倍镜下找 滋养体；或用姬姆萨染色或瑞特染色后在油镜下找滋养体和 假包囊，此法阳性率较低。（2）分离
5、弓形虫取待检材料接种于小鼠腹腔、鸡胚卵黄 囊或猴肾细胞组织分离弓形虫。（3）DNA杂交及PCR技术 两者均有较高的敏感性和特 异性。2. 免疫学检查血清学检查抗体水平的上升，比上述方法简便，且敏感性 和特异性较高，是目前最常用的方法。检测弓形虫循环抗体 可以作为早期急性期的特异性诊断方法。检测患儿血清中的 弓形虫免疫球蛋白M (IgM)和免疫球蛋白G (IgG)抗体， 抗体效价高或病程中有4倍以上升高，或IgM抗体阳性，均 提示近期感染，新生儿血清中IgM阳性提示为先天性感染。 检测方法如染色试验、补体结合试验、间接凝血试验、间接 免疫荧光试验、酶联免疫吸附试验和间接乳胶凝集试验等。(1) 亚
6、甲蓝染色试验 在感染早期(1014天)即开始 阳性，第35周效价可达高峰，可维持数月至数年。低效 价一般可代表慢性或过去的感染。从母体得来的抗体，在生 后36个月内消失。因此小儿满4个月后，可重复染色测 定抗体，如效价仍维持高度，就可证明由于感染所致。(2) 间接免疫荧光试验所测抗体是抗弓形虫IgG，其出 现反应及持续时间与亚甲蓝染色试验相仿。(3) IgM-免疫荧光试验 是改良的间接免疫荧光试验，感 染56天即出现阳性结果，可持续36个月，适于早期诊 断。由于IgM的分子量大，母亲的IgM 一般不能通过胎盘传 给胎儿，如新生儿血清中含有抗弓形虫IgM，则可考虑先天 性弓形虫病的诊断。(4)
7、直接凝集反应 主要用于测抗弓形虫IgM，以1： 16 凝集作为阳性，感染后56天则能测得阳性。(5) 酶联免疫试验和可溶性抗原-荧光抗体技术操作简 便、快速，前者可适用于大规模普查，其敏感性和特异性均 较满意，后者只要一次稀释就能检出抗体水平，其敏感性与 免疫荧光反应相仿。3. 脑脊液检查脑脊液呈黄色，淋巴细胞和蛋白可增加。4. 其他（1）活体组织病理切片取患者骨髓、淋巴穿刺液、淋巴 结活检及尸体的脏器组织等检查滋养体和假包囊。（2）动物接种试验 取待检材料接种于小鼠腹腔、鸡胚卵 黄囊或猴肾细胞组织分离弓形虫。脱氧核糖核酸（DNA）杂 交及聚合酶链反应（PCR）技术，两者均有较高的敏感性和 特
8、异性。（3）B超肝脾肿大。（4）X线检查 可见肺部病变。（5）眼底检查表现为后极部、限局性坏死性、视网膜脉 络膜炎，16个月视盘直径大小，中央部有灰白色增生组织， 局部水肿，伴有视网膜下渗出及出血。五诊断本病临床表现复杂，诊断较难。临床上若出生后，呈现小 头畸形、小眼症等，在新生儿或婴儿期出现黄疸持续不退、 肝脾肿大、视网膜脉络膜炎等，再结合流行病学资料，如母 亲有流产、早产、死产史，与猫密切接触史或进食未熟的肉 类、蛋类、奶类史，临床要考虑本病，确诊须靠实验室检查。六鉴别诊断先天性弓形虫病应与TORCH综合征（风疹、巨细胞病毒 感染、单纯疱疹和弓形虫病）中的其他疾病相鉴别。此外尚 需与梅毒、
9、李斯特菌或其他细菌性和感染性脑病，胎儿成红 细胞增多症、败血症、传染性单核细胞增多症、淋巴结结核 等鉴别。主要依靠病原学和免疫学检查确诊。七并发症1. 脑积水脑部坏死组织的碎屑脱落，进入侧脑室，随脑脊液循环， 使大脑导水管阻塞，或大脑导水管壁上发生病变，均可产生 阻塞性脑积水。2. 先天畸形可致多脏器畸形，如脑钙化及先天性心脏病、颜面缺损等。3. 后遗症能好转，病变局限，可引起视力、听力损害、脑瘫、发育 迟缓、癫痫、智力障碍、脉络膜视网膜炎等后遗症。八治疗对确诊为先天性弓形虫病，不管有无症状，均应给予治疗。 目前首选乙胺嘧啶和磺胺嘧啶联合用药。乙胺嘧啶是二氢叶 酸还原酶抑制剂，磺胺嘧啶能竞争二
10、氢叶酸合成酶使二氢叶 酸合成减少，两药均使虫体核酸合成障碍而抑制其生长，故 两药联用具有协同作用。乙胺嘧啶、磺胺嘧啶口服联用疗程最短1个月，超过4个 月疗效较佳。乙胺嘧啶有骨髓抑制作用，故应同时加服叶酸。螺旋霉素可与弓形虫核糖核酸结合抑制转运核糖核酸 （tRNA），使蛋白合成障碍，产生抗虫体作用。螺旋霉素在 脏器和胎盘中的浓度高，无致畸作用，具有安全、毒副作用 小，且能有效的控制弓形虫经胎盘播散，目前已广泛用于妊 娠期获得性急性弓形虫病。与螺旋霉素同类的阿奇霉素亦有 类似效果。克林霉素（氯林可霉素）可渗入眼组织中，浓度较高，治 疗眼弓形虫病疗效较好。九预后取决于宿主的免疫功能状态以及受累器官。
11、严重先天性感 染预后多很差。成人免疫功能缺损（如有艾滋病、恶性肿瘤、 器官移植等），弓形虫病易呈全身播散性，预后亦差。单纯 淋巴结肿大型预后良好。眼部弓形虫病常反复反应。感染发 生越早，胎儿感染的严重程度越重，导致流产、死胎、死产； 先天性弓形虫病表现为多脏器受损，易发生各种畸形和后遗 症；出生后无症状者，经320年后，也可出现智力发育不 全、听力障碍、视网膜脉络膜炎等。研究表明90%的患儿以 后出现了视力、听力损害和发育迟缓问题。因此，先天性弓 形虫病患儿应在出生后第1年内及时治疗，并定期随访，发 现有发育迟缓应及时康复干预，降低疾病的危害。十预防1.提高预防认识开展卫生宣教，提高人们对弓形
12、虫病的认识；搞好环境卫 生，加强水源、粪便及禽畜的管理，特别是防止猫粪污染食 物、饲料和水源；对献血员要进行血清弓形虫抗体检查。不 吃生肉或未熟的肉及鸡鸭蛋，尽量避免与猫、狗等动物密切 接触；凡屠宰场及肉类加工人员要做好预防和定期检查。2.防治孕期感染预防性治疗包括终止妊娠和预防用药。对育龄妇女及孕妇 应进行弓形虫抗体的血清学检查，大约1/3的先天性弓形虫 病的胎儿，可通过超声检查发现其损害。对血清抗体阳性或 弓形虫基因检测（PCR）阳性和超声检查发现损害的孕妇， 若妊娠早期发现感染应终止妊娠，妊娠中晚期应积极给予预 防性治疗。若妊娠前阴性，妊娠后阳性，特别是孕期34 个月以内者，应人工流产；如孕期在5个月以上发现阳性者， 应给予螺旋霉素口服治疗，并对所生婴儿随访至少4个月。 感染后形成的包囊将终生存在，目前尚无特效药物消除。
