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1、中心卫生院创等级医院评审自查报告 为加强医疗服务,提升医疗质量管理,使医疗服务更加规范化,程序化，从而为更好服务于广大群众在医疗、公共卫生服务上需求,为更好不断增强群众的满意度，中心根据XX省乡镇卫生院等级评审标准要求,成立了医院等级评审领导小组，由徐建荣为组长，胡樟和俞治球为副组长，下设医疗组、公卫组、一体化小组、后勤小组，办公室设在中心医务科由胡樟和负责医院等级评审指导、检查和日常工作,中心通过职工会组织职工学习宣传医院等级评审内容、意义和重要性,根据等级评审标准，结合科室工作,分解工作任务，落实工作责任，确保工作完成时限，根据评审工作要求,填写乡镇卫生院等级评审申请书,按照评审内容开展各
2、项评审自查工作，现将医院各项自评情况说明如下： 通过自查评审内容中前置条件八项内容，中心进行了核对，中心机构名称根据查对医疗机构许可证、法人证书、机构代码证与注册名称相符，根据中心开展服务与医疗机构执业许可证诊许可项目核对,未发生操科目和超范围执业，校验有效期限为202年9月至02X年月，未使用非卫技人员从事诊疗、护理工作，化验、心电图、b超、放射均有培训资格证，医疗安全在13年及当年未发生过经鉴定为二级及以上完全责任的医疗事故，诚信执业，无发布违规医疗广告,无伪造、篡改、销毁病历资料造成不良影响。在行风建设上1年及当年无严重职务犯罪和严重违纪事件。评审前一年及当年无因管理原因造成重大事件。能
3、及时完成卫生行政部门下达的指令性任务和公益性任务。经济管理无出租、承包内部科室行为,无举债建设和无融资租赁行为。根据前置条件要求,通过自评自查符合XX省乡镇卫生院等级评审标准要求。 根据评审指标内6块评审基项目，中心根据职责要求,分解任务，落实责任，细化工作内容,讲解各项评审要点和开展自评和对自评不足和问题作好进一步改进，并通过评审使医院整体服务更加规范,能力得到更好的提升,人才队伍更加精化,服务环境得到更好的优化，社会满意度进一步增加,更好满足群众的医疗保健康复需求。现将自评六项指标情况解说如下: *镇基本情况,总户籍6户，总人口164人,地域是我县第二大镇，居住分散，人口相对少(2万不到）
4、，其中农民19475人，占98.5%。外来人口20人,长住777人,老年人359人，一基本概况：*镇,位于XX县区西北部，与XX县区相接壤。境内山水相依,绿色环抱,生态良好,盛产板栗、茶叶，是XX省板栗之乡。全镇地域面积235.03平方公里,下辖15个行政村，以工业、农业为支柱产业，202年全镇的工农业总产值为9.4亿元，X年农民人均纯收入为19元。中心下设罗山、联盟、东辉、松村、翰板5个社区卫生服务站、5个村卫生室和5个村卫生工作室。中心从02X年医改以来,通过卫生局和政府的的大力支持下，基本建设和设施设备的改善，人员和技术力量的培养和增长，使得中心在医疗和公共卫生服务中得到了长足的发展和巩
5、固,追求和满足人们不断日益增长的医疗卫生服务需求。中心根据X省乡镇卫生院等级评审标准要求，通过等级评审使卫生院服务更加完善,体制更加合理,流程得到转变,规模更加符合要求,通过等级评审创建使中心的服务功能更加能满足辖区群众日益增长的医疗和公卫生的需求，中心将以等级评审创建为契机,不断提升服务能力，提高服务水平，现将各项评审开展情况总结如下： 一、基础设施1.1、基本建设医院中心总面积492平方米,其中建筑面积22平方米，医疗和预防保健区域独立设置，标准分10分,自查得1分, 1.2、床位设置中心核定床位14张,按标准每千人口0.6-1.2张，大于.张,标准5分，自查得5分, 3、设备配置根据乡镇
6、卫生院设备配置目录，以及中心技术水平，开展的业务项目和工作量，配备适应的医疗设备，化验室备置了全自动生化仪1台,全自动血球仪台，尿液分析仪1台,放射科13年装备了d1台，超室彩超1台，全自动分析心电监护仪台，急诊室配置心电监护仪1台,呼吸球囊1只，洗胃机台,根据工作量增设微泵2台,标准分，自查得10分， 14、信息化建设医院建立了hi系统,医生工作站,电子健康档案，医保系统，计划免疫、传染病等信息化系统建设,少护士工作站,标准分,自查分.标准0分,合计基础设施自查得2分 二、科室设置2.、临床设置了急诊抢救室、全科门诊1、3,儿科诊室、妇科,中医诊室、中医肾病科、中医康复室、观察室1、2,少感
7、染性疾病科扣2分,标准15分,自查得3分。 22医技科设有中西药房，检验科、放射科,超声室、心电图室合并为一室，消毒供应室有但无设置清洗保洁柜，扣1.5分,标准15分，自查得8.5分, 2.公共卫生科设有健康教育室,预检登记室,预防接种室,儿童保健门诊，健康档案室需增设,疾病控制室与卫生监督协查室根据业务需要设立公共卫生综合科室,预防接种门诊、孕产妇保健门诊、儿童保健门诊已创建三星级,标准15分，自查得15分， .行政科设有院办、医务科、公共卫生科、财务、后勤管理科，标准分,自查得5分,标准52分,合计科室设置自查得.5分. 三、人员配备.人员数量全中心共有医务人员28名,根据卫生院核定编制每
8、万服务人口13名,在核定编制内，在编率82%,标准分10分，自查得10分3.2专业要求总人数28人，卫生技术员23人，卫生技术人员占总人数8%,下降8个百分点，扣5分,公共卫生医师少名，扣5分,大专以上学历卫技人员20人,占卫技人员比例83,标准5分,自查得5分。 3.职称要求中心主治医师3名，其中主治中医师3名,标准5分,自查得5分。乙等标准3分，合计人员配备自查得20分。 四、基本医疗 （一)急诊中心开展24小时急诊，急诊标志醒目,落实首诊负责,抢救室配设抢救车、氧气瓶、心电监护仪、洗胃机、呼吸球囊，少除颤仪、心电图机、吸引器扣3分,配备抢救药品，标准分10分自查得7分, 41.医务人员能
9、熟练操作各种设备，能对一般急危重症作出初步诊断和处理,急诊常规和抢救方案齐全,能够开展心肺复苏急救技术，标准30分,自查得27分.4.1.3建立危重病人绿色通道先抢救评估,家属谈话，以急诊为患者急诊化验、辅助检查、抢救用药以绿色通道做好应急服务,做好院内会诊，与上级医院建立急诊转诊联系制度,标准10分，自查得10分，标准50分,合计自查得4分 (二）门诊中心开展常见病、多发病、慢性病诊断、治疗、和各种咨询指导,提供综合、连续、可及的预防保服务，临床科室设置健康宣传架，摆设各种健康宣传小册和中医慢性病病防治以及体质辨证和防护调养宣传手册，能完成一般外科清创、止血、缝合、包扎和骨质固定处理，标准1
10、分,自查0分。 4.2.3中心集中中医诊疗区域有各种中医宣传图版，丰富的中医文化氛围，开展中医、中药、针灸、拨颧、刮痧、神灯、艾炙、推拿种中医药服务,标准10分,自查得10分。 424配有兼职康复人员具有专用场所和设施设备逐步开展躯体运动功能和社会适应能力评估，能利用理疗、传统康复治疗等6种服务,康复服务项目少2种，标准分，自查得8分。 .2.5质量控制指标自查1年人口1.98万,13年门诊人次5918人次,22年小病进社区7.%，标准分,自查得0分；门诊书写医疗文书包括病历、处方、门诊日志、申请单填写合格率98%标准15分，自查得5分；13年门诊人次比上一年增长大于%,标准分，自查得0分;抗
11、生素处方比例小于%，标准分,自查得分;静脉滴注处方比例小于30,标准5分，自查得5分；门诊乙等标准0分,合计自查得7分。 （三)住院中心根据业务开展和辖区服务能力以及与市一院桐分院交通与中心较近和居民需求,未开展住院服务，,根据评审标准0分,自查得0分; （四)医技能开展血、尿、便常规及简单生化检验，能开展放射、心电图、超检查，标准分,自查得10分；对化验室、心电图、b超、放射开展危急值报告，制定危急值报告和程序制度，标准分,自查得10分；各种试剂符合质量要求，临检和生化质控每天一次,标准10分，自查得分，标准0分,合计自查得2分。 (五）护理护理按相关规章制度严格执行三查八对制度，严格无菌技
12、术操作，严格执行一人一针一管,一次性注射器、输液器用后按要求进行毁形，根据护理操作要求开展护理技术考核，护理标准50分,扣除由于中心不开展住院，基础护理10分和护理文书写分,自查得5分。 (六）药品严格实行基本药物制度,统一规范采购,执行药品质量验收制度,药品按分类定位存放，实行每季盘点,标准10分,自查1分;建立药品动态管理、设立监测制度，临床药品进行分类管理，每月开展处方点评,对抗生素、静滴、均次费用使用情况进行公示和评点,建立预警管理机制，利用公示栏公示药品价格信息，14年上半年通过招投标，能对药品药品信息进行滚动显示，开展高危药品管理,此项标准20分，自查得20分;制定特殊药品管理制度
13、,中心2人符合麻醉医师资格处方权，财物相符,存放符合要求,本项标准1分，自查得5分。药品标准40分,自查得35分。 (七）院感建立院感管理制度，实施院感各项预防与防控措施,落实相关技术规范和标准，加强对输液室、小手术室、治疗室妇科感染重点部门管理，标准分,自查得5分；设立消毒灭菌供应室，由于未配备相应规范设施水池、存放柜，人员调动，操作人员上岗有待进行培训,一次性医疗用品管理及消毒剂采购符合规范，操作人员能规范操作，标准5分，自查得分；针对医院医疗废物、污水、污物进行无害化处理,加强对医疗废物的无害化处理,标准5分,自查得5分；医院感染发生率小于7%。标准5分,自查得5分。院感标准2分，自查2
14、0分。 （八)计划生育本院做好孕产妇保分健的同时开展计划生育宣传和避孕药具，开展计生、优生优育、避孕节育知识的科普宣传、咨询、技术指导相关服务记录。标准1分，自查得0分。 五、公共卫生标准3分，自查23分 健康教育健康教育资料中医比例不足扣分，自查得1分；宣传栏设置符合要求自查得2分；健康咨询只有3次，扣2分，自查得分;健康讲座服务站每2月一次无，扣1分,自查得分;年度计划、总结，场地、设施、设备完好,能正常使用。自查各2，居民健康知识知晓率大于4%,自查得分；标准20分,自查得5分。 居民建康档居民健康档案规范,自查得5分;健康档案合格，自查得1分;健康档案使用扣5分,自查得分；标准共25分
15、,自查得0分。 儿童保健新生儿访视率大于大于95%，自查得0分，03岁儿童系统管理率大于0%,自查得10分，高危儿及营养病儿童管理率%和，自查得10分标准30分，自查得0分。 孕产妇保健早孕建册扣5分，自查得分；5次以上产前检查扣5分，自查得分;产后访视率大于90%,自查得0分；高危孕产妇管理率100%，自查得5分，标准30分,自查得分。 老年人保健60岁以上老年人健康管理率扣3分，自查得7分;健康体检表完整扣0分,自查得10分;标准30分,规范管理率自查得10分,合计自查得27分。 高血压管理高血压患者管理1%,自查得0分，高血压规范管理大于6%，自查得10分;高血压管理人群控制扣分，自查得5分;标准分30分,自相得25分。 糖尿病患者管理糖尿病患者管理,自查得0分；病患者规范管理扣6.5分，自查得3.5分，糖尿病管理人群控制率扣，自查得10分，标准30分,自查得23分。 重性精神病管理重性精神病患者管理率自查得10分;规范管理自查得10分,标准0分，自查得0分。
