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1、保定成宝宝医院医院感染染管理十十七项核核心制度度20188年9月月目录一、医院院感染管管理组织织建设及及责任制制度1二、医院院感染培培训制度度3三、医院院感染病病例监测测制度4四、医院院感染病病例的报报告与控控制制度度5五、抗菌菌药物临临床合理理应用管管理制度度7六、感染染暴发及及医院感感染突发发事件的的监测、上报与与控制制制度8七、环境境卫生学学及消毒毒灭菌效效果监测测制度9八、消毒毒隔离制制度111九、消毒毒药械管管理制度度133十、一次次性使用用无菌医医疗用品品管理制制度144十一、手手卫生管管理制度度166十二、无无菌技术术操作规规范177十三、生生物安全全管理制制度188十四、医医疗
2、废物物管理制制度199十五、医医务人员员职业卫卫生防护护制度211十六、医医院感染染质量控控制考评评制度233十七、多多重耐药药菌医院院感染预预防与控控制制度度255一、医院院感染管管理组织织建设及及责任制制度一、本科科室医院院感染管管理小组组成员：院感组组长：科科主任，副组长长：护士士长，监监控医师师：一名名主治医医师，监监控护士士：一名名护师组组成，在在科主任任领导下下开展工工作。二、本科科室感染染管理小小组在医医院感染染管理中中的职责责1、根根据医院院感染管管理工作作总体计计划，结结合本科科室医院院感染的的特点，制定各各项管理理制度，并负责责组织实实施。2、持持续开展展医院感感染病例例的
3、监测测，填写写医院感感染病例例调查表表。及时时监控各各类感染染环节，采取有有效措施施，降低低本科室室医院感感染发病病率。3、发现现医院感感染病例例及时送送验病原原学检查查，查找找感染源源、感染染途径，以控制制感染的的蔓延，做好感感染病例例的登记记工作，并于224小时时内填写写“医院感感染病例例网报卡卡”上报医医院感染染管理科科；发现现有医院院感染流流行趋势势时，及及时报告告医院感感染管理理科，积积极协助助调查，并妥善善诊治患患者。4、负责责监督本本科室医医师合理理用药和和合理作作用抗菌菌药物，严格掌掌握使用用指征，适应症症明确；分线分分级使用用抗菌药药物，使使用率力力争控制制在500%以下下。
4、护士士应根据据各种抗抗菌药物物的药理理作用、配伍禁禁忌和配配臵要求求，准确确执行医医嘱，观观察病人人用药后后的反应应，必要要时向经经治医师师报告。5、负责责监督本本科室人人员严格格执行无无菌技术术操作，落实消消毒隔离离和标准准预防各各项措施施。6、按规规定进行行消毒灭灭菌效果果和环境境卫生监监测，符符合有关关标准要要求。7、组织织本科室室人员积积极参加加预防和和控制医医院感染染知识的的培训。8、保持持病房整整洁，做做好病人人、陪客客、探视视人员的的管理。三、本科科室医务务人员在在医院感感染管理理中的职职责1、严格格执行无无菌技术术操作规规程、消消毒隔离离和标准准预防等等各项规规章制度度。2、按
5、照照卫生部部相相关规定定，做到到正确、合理使使用抗菌菌药物。3、掌握握医院感感染诊断断标准，持续进进行住院院病人医医院感染染监测，若发现现医院感感染病例例应及时时送检病病原学及及药敏实实验，积积极救治治患者并并如实填填报。4、发现现有医院院感染流流行趋势势时立即即报告医医院感染染管理科科，并协协助调查查；发现现法定传传染病，按的规定定上报；并做好好相应的的消毒隔隔离工作作。5、正确确进行各各项技术术操作，掌握自自我防护护知识，遵循手手卫生管管理规范范。6、正确确执行医医疗废物物的无害害化处理理和管理理工作。7、做做好病人人及陪护护人员的的卫生宣宣教工作作。二、医院院感染培培训制度度1、医院院感
6、染专专职管理理人员须须经专业业培训后后方可上上岗；平平时应加加强自身身业务学学习，不不断更新新知识，提高医医院感染染管理水水平和监监控能力力。2、对确确定为医医院感染染的兼职职管理人人员，必必须接受受医院感感染管理理知识和和专业知知识培训训，系统统掌握有有关基础础理论和和基本措措施。3、每年年进行11-2次次全院性性或区域域性医院院感染知知识讲座座；对各各级管理理和医务务、工勤勤人员进进行不定定期的预预防和控控制医院院感染知知识的常常规培训训；对新新上岗的的医务人人员、进进修生、实习生生进行医医院感染染管理相相关知识识的岗前前教育。4、每季季度编印印一期医院感感染监控控简讯，传达达上级反反映示
7、和和有关会会议内容容，通报报监测情情况，传传递管理理信息，交流工工作经验验，举办办知识讲讲座。三、医院院感染病病例监测测制度1、病区区经治医医师应及及时、完完整地填填写医医院感染染调查表表。2、专职职人员定定期下病病房查阅阅临床资资料、实实验室及及其它检检查结果果，进行行前瞻性性全面综综合性监监测的指指导，及及时发现现危险因因素、特特殊感染染或流行行趋势，并采取取防范措措施。3、每年年开展医医院感染染漏报率率调查，医院感感染漏报报率应低低于200%。4、模索索目标性性监测方方法，将将有关资资料进行行汇总、分析和和反馈，对其效效果进行行评价，提出改改进措施施。四、医院院感染病病例的报报告与控控制
8、制度度(一)医医院感染染散发病病例的报报告与控控制1、当出出现医院院感染散散发病例例时，经经治医师师应向本本科室医医院感染染监控小小组负责责人报告告，并于于24小小时内填填写医医院感染染病例报报告卡，报送送医院感感染管理理科。2、医院院感染管管理科应应对上报报病例进进行核实实，并与与临床医医师、护护士共同同查找感感染原因因，采取取有效控控制措施施。3、确诊诊为传染染病的医医院感染染，按传染病病防治法法的有有关规定定报告和和控制。(二)医医院感染染流行、暴发的的报告1、出现现医院感感染流行行或暴发发趋势时时，所在在科室应应立即报报告医院院感染管管理科，并上报报分管院院长和医医务、护护理管理理等部
9、门门，医院院感染管管理科接接到报告告后应立立即到达达现场进进行调查查处理，采取有有效措施施，控制制医院感感染的暴暴发。2、经调调查证实实为医院院感染流流行或暴暴发时(发生55例以上上医院感感染流行行或者暴暴发；由由于医院院感染暴暴发直接接导致患患者死亡亡或导致致3人以以上人身身损害后后果者)医院应应于122小时内内报告县县卫生行行政部门门，并同同时报县县疾病预预防控制制机构。3、发生生10例例以上医医院感染染暴发事事件、特特殊病原原体或者者新发病病原体的的医院感感染，以以及可能能造成重重大公共共影响或或严重后后果的医医院感染染，应当当按照国家突突发公共共卫生事事件相关关信息报报告管理理工作规规
10、范(试试行)要求进进行报告告。4、确诊诊为传染染病的医医院感染染，按中华人人民共和和国传染染病防治治法和和国家家突发公公共卫生生事件应应急预案案的规规定进行行报告和和处理。5、发生生特殊病病原体或或者新发发病原体体的医院院感染时时，除上上述措施施外，应应严格遵遵循标准准预防，积极查查找病原原体，加加强消毒毒隔离和和医务人人员职业业防护措措施；明明确病原原体后，再按照照该病原原体的传传播途径径实施相相应的消消毒隔离离措施，确保不不发生新新的医院院感染。(三)医医院感染染流行、暴发控控制措施施出现医院院感染流流行或暴暴发趋势势时，应应采取下下列控制制措施：1、临床床科室必必须及时时查找原原因，协协
11、助调查查和执行行控制措措施。2、医院院感染管管理科必必须协同同检验科科微生物物室人员员及时进进行流行行病学调调查处理理，基本本步骤为为：(1)证证实流行行或暴发发：对怀怀疑患有有同类感感染的病病例进行行确诊，计算其其罹患率率，若罹罹患率显显著高于于该科室室或病房房历年医医院感染染一般发发病率水水平，则则证实有有流行或或暴发。(2)查查找感染染源：对对感染病病人、接接触者、可疑传传染源、环境、物品、医务人人员及陪陪护人员员等进行行病原学学检查。(3)查查找引起起感染的的因素：对感染染病人及及周围人人群进行行详细流流行病学学调查。(4)制制定和组组织落实实有效的的控制措措施：包包括对病病人作适适当
12、的治治疗，进进行正确确的消毒毒处理，必要时时隔离病病人甚至至暂停接接受新病病人。(5)分分析调查查资料：对病例例的科室室分布、人群分分布和时时间分布布进行描描述，分分析流行行或暴发发的原因因，推测测可能的的感染源源、感染染途径或或感染因因素，结结合实验验室检查查结果和和采取控控制措施施的效果果综合作作出判断断。(6)写写出调查查报告，总结经经验，制制定防范范措施。五、抗菌菌药物临临床合理理应用管管理制度度 1、医院院院长领导导的医院院药事管管理委员员会、医医疗质量量管理委委员会、护理质质量管理理委员会会、医院院感染管管理委员员会共同同负责抗抗菌药物物临床应应用的管管理。2、医院院药事管管理委员
13、员会负责责临床应应用抗菌菌药物的的指导与与咨询，监测药药品不良良反应，及时发发布合理理用药信信息，保保证进药药质量，严格控控制不良良反应明明显、细细菌过快快产生耐耐药而导导致严重重后果及及价格昂昂贵的特特殊使用用抗菌药药物进入入临床。3、制定定本院抗菌药药物临床床应用实实施细则则并督督促临床床医师严严格执行行。4、药剂剂科定期期发布限限制性使使用与特特殊使用用抗菌警警戒线物物的通告告，每月月对使用用量位于于前100位的抗抗菌药物物实行跟跟踪调查查制度，分析评评价不符符合分级级使用规规定的处处方，坚坚决遏止止不合理理用药。5、感染染管理科科积极参参与临床床合理使使用抗菌菌药物的的管理，参与医医院感染染疑难病病例的会会诊、讨讨论及病病人的诊诊治工作作，以提提高医院院感染病病例的治治愈率。6、抗菌菌药物使使用率原原则上控控制在550%以以下，抗抗菌药物物使用的的临床送送检率达达到500%以上上。六、感染染暴发及及医院感感染突发发事件的的监测、上报与与控制制制度1、出现现医院感感染流行行趋势时时，本科科室应立立即报告告医院感感染管理理科，并并上报分分管院长长和医务务、护理理等部门门，并在在感染管管理科指指导下查查找感染染源各引引起感染染的因素素，进行行流
