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1、浙江省透析质量把握中心浙江省透析质量把握中心医院全称医院等级A 三甲 B 三乙 C 二甲；D 二乙；医院性质A：公立B:民营血液透析根本状况调查表E其他血透负责医生与联系 血透负责护士长与联系 透析室医师数透析室护士数透析室工程技术人员人数专职兼职透析机台数开展血透时间年月透析次数/月透析液钾浓度透析液钙浓度2023 年 ESRD 血液透析患者死亡人数2023 年 ESRD 血液透析患者自动出院人数2023 年乙肝阴转阳人数2023 年丙肝阴转阳人数2023 年 HIV 阴转阳人数2023 年梅毒阴转阳人数在院 ESRD 血液透析患者总例数其中乙肝病人数丙肝病人数HCVab 阳性HCVRNA
2、阳性梅毒病人数爱滋病病人数高通量透析人数(每周至少两次及以上)低通量透析人数内瘘例数1浙江省透析质量把握中心长期管例数临时管例数糖尿病病人数每周透析三次及以上病人数血透质控软件是否已安装是否软件名称2浙江省透析质量把握中心浙江省透析质量把握中心透析用水和反渗水状况调查表医院全称反渗机单级反渗/双级反渗反渗水管路消毒热消毒化学消毒一级反渗国产进口二级反渗国产进口硬度监测频率余氯监测频度透析液 A 液中心供液A 液筒A 粉透析液 B 液中心供液Bicart 粉B 液B 粉透析机细菌过滤器全部安装局部安装反渗水和透析夜细菌培育方法反渗水和透析夜内毒素测定方法定性定量半定量最近一次反渗水细菌培育结果最
3、近一次反渗水内毒素监测结果最近一次透析液 1 细菌培育结果最近一次透析液 1 内毒素培育结果最近一次透析液 2 细菌培育结果最近一次透析液 2 内毒素培育结果最近一次透析液 3 细菌培育结果最近一次透析液 3 内毒素培育结果被检查单位反响意见：3血液透析中心医疗质量评分表格医院名称：检查时间：检查工程一、构造布局血液透析室分区布局、设施设备符合国家法律法规及行业标准的要求。 5 分二、工作人员医、护、技岗位专业设置满足医院功能与任务要求。评分标准1. 构造布置合理3 分：透析治疗区与功能区设置标准，清洁区和污染区分开，有符合面积要求的水处理间，有配液室/透析液储存室，办公室和生活区，干湿库房分
4、开，有废弃物储存室2. 透析治疗区2 分：透析单元面积 3.2m2以上，配备供氧装置，负压吸引装置，除颤器，抢救车配备完整，急救药品齐全、无过期药品。1. 有不同工作人员的岗位职责，有不同工作人员培训方案和培训课件等2 分。2. 医生数量符合要求，至少有2 名医生30 台内机器，2 分；在此根底上每增加 10 台机器增加一名医生。1 分3. 医生承受过血液透析专业培训，有至少 3 个月及以上血透室进修培训检查方法现场查看查阅相关资料得分扣分说明16 分经受或三级医院血透室工作经受 2 分，有血透质控班培训证书1分,5 年内再培训率至少 50%包括省级和地区透析质控培训，培训浙江省透析质量把握中
5、心时间至少 2 天；4. 护士数量符合要求，每个护士最多同时负责 5 台透析机的操作和观看2 分查看排班表；5. 护士承受过血液透析专业培训，有至少 3 个月及以上血透室进修培训经受或三级医院血透室工作经受 2 分，有血透质控班培训证书2分，5 年内再培训率至少 50%包括省级和地区透析质控培训，培训9时间至少 2 天；6. 有工程技术人员， 且20 台机器有专职工程技术人员2 分。三、护士操作标准1. 查对制度1 分：身份核对，操作含用药核对。5 分2. 标准操作1 分：护理操作戴手套，每个患者更换手套，换手套时洗手，每个患者治疗完毕擦拭机器等物品外表。3. 上下机操作标准 2 分。4. 透
6、析记录单完整清楚、执行者签名准时1 分：记录不完整扣 0.5 分，现场查看没有签名扣 0.5 分。四、消毒监测和设备 1. 每月有空气细菌培育，物品外表细菌培育，医务人员手培育1.5 分 现场查看维护血液透析机与水处理2. 反渗水监测：每月反渗水管路末端取样、细菌培育方法正确TGEA， 查阅相关资料结果达标，每 3 个月内毒素定量检测且结果达标、每日有反渗水总氯和硬度监测并达标,每年化学污染物检测达标。2.5 分设备符合要求。透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。8 分五、患者治理30 分3. 透析液监测透析器入口取样：每台机器每年至少测定一次，细菌培育方法TG
7、EA正确，结果达标，每 3 个月内毒素定量检测且结果达标2 分4. 每次血液透析治疗完毕机器消毒，更换透析床或透析椅必要物品1 分5. 反渗水和透析机等设备定期维护保养，检修记录完备1 分1. 有接诊、登记相关制度，每位患者有专用的透析病历2 分现场查看，抽查至2. 有血液透析常见并发症的处理流程，应急预案与演练至少每年一次， 少 10 份病历有记录，有争论与评价2 分，没有演练今年暂不扣分。3. 患者根本信息完整重点检查首次透析时间和身份证号码等2 分4. 首次病程记录完整2 分5. 原发病诊断信息完整肾脏原发病必填，不清楚写不明缘由3 分6. 药物医嘱记录完整，有准时更，核查病人门诊和住院
8、用药记录2 分7. 透析方案记录完整，有准时更，核查透析单2 分8. 血管通路记录完整，更换后有准时更，有建立时间和启用时间3 分9. 患者每季度有评估和分析3 分10. 死亡患者有死亡缘由记录和分析，自动出院病人有最终转归追踪3 分11. 转归记录填写完整和准时2 分12. 开展血前白蛋白，B2-MG，转铁蛋白饱和度等检查。2 分，今年暂不扣分13. 化验和检查结果照实填写2 分，如存在虚报，本工程不给分六、医院感染治理1. 有针对血液透析治理的医院感染治理的相关制度与具体措施。1 分把握现场查看查阅相关资料2. 有定期院感培训和记录，手卫生等监测。2 分严格执行医院感染治理制度与流程，有完
9、整的监测记录与应急治理预案。16 分3. 有医院感染紧急状况的处理预案，并能定期演练。2 分，没有演练今年暂不扣分4. 设立乙肝/丙肝/梅毒的独立治疗区域或专用机器1 分5. 物品药品使用应实施单程供给策略：配备乙肝或丙肝的专用操作物品， 假设用治疗车应专用，物品和药品不能在传染病区和非传染病区穿插使用2 分6. 对入透析患者检查乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病，HBV 抗原阳性患者检查 HBV-DNA，HCV 抗体阳性患者检查 HCV-RNA，长期透析患者每半年复查一次；4 分7. 肝素和封管液以及透析中输液的配制在治疗预备室进展1 分；8. 严格执行透析中心室一次性使用耗材的使用1 分；9. 有针
10、刺伤的紧急处理流程0.5，医护人员生疏上报流程0.5 分七、质量治理制度与紧急处理流程和预案10 分八、贫血标准化管 理专项检查10 分九、型冠状病毒等呼吸道传播性疾病标准化治理专项检查合计得分10 .两班之间有清场，用于消毒1 分1. 有质量治理制度与岗位职责，定期开展科室透析质控会议，有记录，有分析。4 分2. 至少有一项血液透析室全员参与的持续质量改进工程，持续改进有成效。3 分3. 有对意外状况如停水，停电，火灾等的处理流程与应急预案，有演练至 少每年一次，有记录，有争论与评价。3 分，没有演练今年暂不扣分1. 有贫血相关工程标准化评估和监测血常规，铁蛋白，血清铁，总铁结合力，转铁蛋白
11、饱和度。要求每月一次血常规检查，每三个月一次铁代谢评估检查。3 分2. 静脉铁剂使用标准，依据铁代谢监测状况准时调整治疗方案。重点查看是否存在不监测铁蛋白和转铁蛋白饱和度的状况下使用静脉铁剂 铁蛋白800ng/ml ,转铁蛋白饱和度50%时是否仍使用静脉铁剂等状况医嘱、透析单和相关检查。3 分3. 促红素等使用标准，依据血红蛋白监测状况准时调整剂量。查看是否存在 HB130g/l 时仍使用促红素。2 分4. 对 HB 不达标患者有缘由分析和治疗方案的调整HB100g/L。2 分 1.有型冠状病毒等呼吸道传播性疾病治理制度，防控方案，处理流程， 应急预案，应急流程等。2. 患者预检、接诊流程标准。3. 血透室消毒、隔离、医疗废弃物品处理等治理标准。4. 查看有发热、咳嗽等病症血透患者的处理流程。亮点：存在问题：检查人员签字：
