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爆破作业项目备案表申请备案单位委托单位项目名称项目级别作业地点作业时间年月日至年月日共大设计 施工 万案姓名许可证编号公民身份号码设计人审核人批准人爆 破 作 业 单 位设计施工单位安全评估单位安全监理单位许可证编号法定 代表人姓名电话技术 负责人姓名电话项目技术 负责人姓名电话治安保卫 负责人姓名电话设计施工 单位参加 本项目的 爆破作业 人员名单种类姓名许可证编号公民身份号码爆破 工程 技术 人员爆 破 员安 全 员保 管 员安全评估 单位参加 本项目的 爆破作业 人员名单姓名许可证编号公民身份号码安全监理 单位参加 本项目的 爆破作业 人员名单姓名许可证编号公民身份号码安全评估单位 法定代表人意见法定代表人签名：（安全评估单位印章）年月日安全监理单位 法定代表人意见法定代表人签名：（安全监理单位印章）年月日委托单位法定代表人意见法定代表人签名：（委托单位印章）年月日项目所在地公安机关 批准备案意见经办人签名：审批人签名：（公安机关印章）年月日申请备案单位 法定代表人声明我对申报的所有材料的真实性负责。法定代表人签名：（申请单位印章）年月日备注说明：申请单位应当随本备案表提交项目所在地公安机关批准确认的爆破作业设计施工方案及安全评估、 安全监理报告。
