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1、麻醉前病情评估【麻醉前评估的内容】1. 获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态 的资料以及拟行手术的情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制 定合适的麻醉方案。必要时就麻醉和手术的风险与手术医师、病人取 得共识。2. 指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧。告知 患者有关麻醉、围手术期治疗以及疼痛处理的事项，以减轻患者的焦 虑和促进恢复。【麻醉前评估的时间】 平诊手术：术前一日；急诊手术：麻醉前。【麻醉前的评估的重点】 循环功能（含血容量与血红蛋白）及呼吸功 能（含呼吸道通畅与否），凝血功能和肝肾功能。【麻醉前评估的结果】 1.根据病人的具体情况，确定病人是否
2、处于合适的手术时机（何时手 术、禁食起始时间）；2.在无必要进行其它检查和治疗，术前医嘱是否符合麻醉要求；3. 填写术前访视单，并制定麻醉及围术期处理方案（如有无特殊麻醉 监测设备功辅助治疗，例如：自体输血，备血量，备特殊血液用品如 血小板、凝血因子等，手术后有无特殊监护需要，有无转入ICU必要， 有无术后进行机械辅助通气需要、有无术后镇痛需要等；4. 进行麻醉前谈话，病人和（或）病人的委托人在麻醉知情同意书 上签字以示对麻醉风险知情同意。评估麻醉风险根据麻醉前病人病情和体格情况，美国麻醉医师学会 （AmericanSociety of Anesthesiologists, ASA）将病人分为
3、六级：ASA I级：指病人的重要器官功能正常，体格健壮，一能耐受麻醉和 手术；ASA II级：指病人的重要器官功能虽有轻度病变，但代偿完全，日常 活动不受限制，一能耐受一般麻醉和手术；ASA III级：指病人重要器官功能病变严重，功能受损在代偿范围内， 日常活动受限，但尚能完成，一对施行麻醉和手术仍有顾虑；ASA W级：指病人的重要器官功能病变严重，功能代偿不全，已威胁 安全，施行麻醉和手术均有危险；ASAV级：指病人病情已达濒死阶段，不论手术与否难以存活24小时 一手术麻醉冒更大风险；ASAW级：已宣布为脑死亡的病人，其器官被用于捐献。如系急诊手术，在分类顺序之前冠一 “急”（或“E”）字，
4、以示麻醉 风险大于平诊手术。心血管系统1. 心功能分级：对心功能评定目前最适用者仍是根据心脏对运动量的耐受程度来衡量。目前常采用纽约心脏病学会(NYHA)四级分类法(表1-3) 。 I、II 级病人进行一般麻醉和手术安全性应有保障。表 1-3 NYHA 心功能分级法分级标 准I 体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸 困难II 日常活动轻度受限，出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息后感舒适III 体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，休息后尚感舒适W休息时也出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，任何体力活动增加不适感有创或无创的心功能检查可提供左室射血分数(ejec tion f
5、rac tion， EF)、左室舒张末期压(left ven tricular end-dias to lie pressure LVEDP)、心指数(cardiac index， CI)等一些客观的指标。心功能分 级与心功能检查之间存在对应关系如表 1-4 所述。表 1-4 心功能分级与心功能检查之间关系心功能分级IIIIIWEF0.550.50.40.30.2静息时 LVEDP(mmHg)正常（W12）W1212 12运动时 LVEDP(mmHg)正常（W12）正常或121212CIL/(min.m2) 2.5约 2.5约 2.0 约 1.5注：二尖瓣正常时，PCWP二LVEDP2. 对心
6、脏氧供需平衡的评估：应注意运动量、运动极限与心绞痛发作 之间的关系，心绞痛、冠心病治疗用药情况， 24 小时动态心电图、 心脏平板运动试验可提供有价值的信息。体格检查中应注意从颈、胸、 心、腹等部位寻找有无心衰的表现。先天性心脏病的麻醉风险主要与心功能及是否合并肺动脉高压。房缺 或室缺的病人如心功能仍在III级或以往无心力衰竭史者，能较好 地耐受一般手术。如果同时伴有肺动脉高压者，则死亡率显着升高， 除非急症，一般应暂缓手术。已施行手术矫正的先天性心脏病病人如 室缺或法四的病人即使修补术后，仍可能存在残留的影响。如室缺病 人残留肺动脉高压、右室功能障碍、心功能不全等，部分病人可能因 希氏束损伤
7、而产生完全性传导阻滞，法四病人术后大多数残留右室功 能障碍，左束支传导阻滞，右室流出道梗阻或肺动脉分支狭窄，可能 诱发右心功能不全和心律失常，少数病人有残留的室缺或左室功能障 碍，因此，术前有必要行超声心动图检查，以明确心功能、肺功能压、 心脏残留病变等情况，必要时请心内科会诊。高血压病人的危险性取决于是否并存继发性重要器官损害及其程度 及高血压控制状态。只要不并存冠状动脉病变，心力衰竭或肾功能减 退，即使有左室肥大和异常心电图，只要经过充分术前准备和恰当麻 醉处理，耐受力仍属良好。凡舒张压持续大于90mmHg,均需抗高血 压药物治疗。治疗后的病人病理生理可得到改善。抗高血压药物可持 续用至手
8、术当日。对在病史中存在糖尿病，高血压病、肥胖病、心电图示左室肥厚、周 围动脉硬化、不明原因的心动过速和疲劳的病况时，应高度怀疑并存 缺血性心脏病，准确评估是否存在心肌缺血对预防和治疗术中及术后 出现严重心脏并发症非常重要。术前有心肌缺血者，术中及术后心肌 梗塞发生率明显增高。陈旧性心肌梗塞的发生年龄、部位、目前心功 能、残余的心肌状态、目前的最大活动量与未来心脏事件的相对风险 有关。心梗后心肌的愈合主要发生在46周。一般人群的围术期心 梗发生率为 0.7%，冠心病为1%，陈旧性心梗者为6%，新近发生心梗 的再发率6%37%。二个月内有充血性心力衰竭以及6 个月内有心肌 梗塞（未行冠脉搭桥术或介
9、入治疗者）的心脏病患者，不宜进行择期手 术。对麻醉处理有影响的心律失常包括：心房颤动、心房扑动，术前应控 制其心室率在80次/分左右；II度以上房室传导阻滞或慢性双束支传 导阻滞（右束支伴左前或后半半支传导阻滞），术前需做好心脏起搏器 准备；无症状的右或左束支传导阻滞，一般不增加麻醉危险性；房性 早博或室性早博，偶发者，在青年人多属功能性，一般无需特处理。 在 40 岁以上的病人，房、室早博发生或消失与体力活动量时密切关 系者，应考虑有器质性心脏病的可能，频发（5次/分），多源性或R 波 T 波相重的室性早博，容易演变为心室纤颤，术前必须用药物加以 控制。安装起博器的病人术前应明确起博器的型号
10、与功能，安装时间，目前 病人症状与心功能，如果安装时间在6 周内，应注意中心静脉穿刺可 能造成电极移位，起搏失败；手术前应请专科医生会诊，判断电池电 能状况，并调整为非同步起搏状态，以防术中干扰信号诱发意外起搏， 术后应重新评估起搏器功能。长期应用利尿药和低盐饮食病人，有并发低血钾、低血钠的可能，术 中易发生心律失常和休克，应及时补充钠和钾。二、呼吸系统 肺部术后并发症是仅次于心血管并发症的围术期死亡原因，术前应明 确肺疾病的类型及严重程度，结合手术部位、持续时间等因素，对肺 部并发症发生的可能性与危险性做出判断，加强术前有关处理可明显 降低术后肺部并发生的发生率和病死率。麻醉前应了解病人有无
11、呼吸系统疾病或与其它系统并存疾病。如病人 处于急性呼吸系统感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管 炎或肺炎，手术必须推迟到完全治愈12周后方能手术，否则术后 易并发肺不张和肺炎。术前呼吸系统有感染的病例术后并发症的发生 率可较无感染者高出四倍。 临床评估呼吸系慢性感染和气道功能不全的病史和体征有：1. 呼吸困难：活动后呼吸困难是衡量肺功能不全的主要临床指标。2. 慢性支气管炎：凡一年中有持续 3 个月时间的慢性咳嗽、多痰， 有二年以上历史者可诊断为慢性支气管炎，此为慢性阻塞性病，术后 易发生肺泡通气不足或肺不张。3. 感冒：为病毒性呼吸道感染，抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及 对感染的抵
12、抗力降低。4. 哮喘：提示呼吸道已明显阻塞。5. 吸烟：1020支/日，即使是青年人肺功能开始就有变化，20支/ 日以上，并有10年以上历史，即并存慢性支气管炎。术前戒烟24 48小时，可降低碳氧血红蛋白含量，戒烟4周，可改善纤毛功能并 减少气道分泌及刺激性，择期手术至少应要求戒烟二周，彻底控制感 染，改善通气功能。6. 高龄：老年并存慢性疾病，尤以阻塞性肺疾病和肺实质性病变为多 见，它可继发引起肺动脉高压和肺心病，是老年人麻醉主要危险原因 之一，须做好细致的术前工作。肺功能评估：对于肺功能差逊的病人，术前必须行肺功能的检查，但 一些简易的床边检查的作用也不宜忽视，常用的如下：1. 屏气试验：
13、 20 秒以上，麻醉无特殊困难；短于2 0 秒者肺功能已属 显着不全。心肺功能异常都是使憋气时间缩短的原因，至于心与肺何 者为主，可以根据临床情况而确定。2. 吹气试验：被测者尽力吸气后，能在3 秒内全部呼出者，示时间肺 活量正常，若 5 秒以上才能完成呼气，提示有阻塞性通气功能障碍。3. 火柴试验：施行时是将一点燃 （纸型） 火柴置于病人口前 15 厘米 远处，让病人张大口用力将火柴吹灭。不能吹灭火柴的病人最大通气 是都低于正常值的 80%以下，或是低于时间（1 秒） 肺含量 85%以下。 肺功能检查与血气分析： 基础动脉血气分析有助于提示和警示医生病人呼吸功能障碍的程度 并区分是否为单纯慢
14、性低氧或高碳酸血症。 阻塞性呼吸功能障碍以呼气流速率异常为特点，通气障碍可以为功能 性或器质性，其代表性的疾病有肺气肿、慢性支气管炎、哮喘、气道 内新生物、甲状腺包块等。 限制性呼吸功能障碍以肺顺应性下降为特征，气道阻力一般正常，肺 容量下降。主要代表病变有肺水肿、肺纤维化、胸膜炎、膈肌活动受 限等。 肺功能检查有助于鉴别阻塞性或限制性疾病，并可评价病人对治疗的 反应。通过测定肺机械力学及功能性贮备并提供客观的肺功能评价， 肺功能检查尤其是分肺功能试验可为是否进行肺切除提供帮助，但用 于预测是否可能发生术后严重肺部并发症的重要性尚不明了。一般认为：肺活量V预计值的60%,通气储量百分比V70%
15、,第一秒 用力肺活量与用力肺活量的百分比V60%或50%，术后发生呼吸衰竭 的可能性大，见表1-5表1-8。表 1-5 肺功能检查结果与预计术后肺功能不全的危险指标肺功能检查项目高度危险值肺活量(VC)V 1.0L第1秒时间肺活量(FEV1)V 0.5L最大呼气流率(MEFR)V 100L/min最大通气量(MVV)V 50L/min动脉血氧分压(PaO2, mmHg)V 55正常值2.44 3.47L2.83L336288L/min82.5104L/min75100动脉血 CO2 分压(PaC02, mmHg) 3545 45表 1-6 呼吸系统疾病肺功能测定指标肺总量(TLC) FRCFEV1.0 FEV1.0/FVC阻塞性疾病降低限制性疾病RV肺 CO 弥散功能增加无改变或增加 增加降低 无改变或降低降低 减低降低VC无改变或减少减低无改变或降低 无改变或增加 降低表 1-7 肺功能测定与手术危险性评估表 项目
