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1、中国现代手术学杂志，2000,4（2）:83超声刀在腹部外科腹腔镜手术中的应用暨南大学医学院第一附属医院腹腔镜外科（510630）王存川陈鉴徐以浩李传行（摘要）目的：探讨超声刀在腹腔镜外科手术中的优缺点及其应用前景。方法：使用超声刀代替电刀行腹腔镜肠粘连松解、阑尾切除、结直肠切除、胆囊切除、疝修补、胆总管探查、脾切除、胃大部分切除、先天性巨结肠切除等手术。结果：90例13种手术全部顺利完成，无中转开腹。手术时间12300分钟。其中80例病人完全使用超声刀完成手术，手术出血0100毫升。无术后继发出血。结论：超声刀凝血功能强，术中出血减少，使网膜和系膜的处理及粘连的分离变得简单容易，术野清晰，安
2、全，是腹部外科腹腔镜手术的一种理想的切割止血工具。关键词：腹腔镜超声刀外科超声刀（Ultracision-HarmonicScalpel:UHS）是80年代末期开始在国外应用于外科手术的一种新的医用能源，目前在美国、日本等发达国家发展很快，已较广泛应用于各种外科手术，大有取代电刀的趋势，国内也已经有越来越多的医院有了仪器设备，但应用还不广泛。我们于1999年3月开始使用UHS弋替电刀进行了部分腹部外科腹腔镜手术（含作者在外院的手术病例），取得了比较满意的效果。1 .资料和方法1.1 临床资料本组共90例病人，男48例、女42例，年龄3月78岁。其中肠粘连并不全性肠梗阻7例、急性阑尾炎23例、慢
3、性阑尾炎4例、结肠肝曲腺瘤部分恶变1例、升结肠癌5例、结肠发育畸形并系膜血管瘤1例、降结肠癌1例、乙结肠癌5例、直肠中下端癌1例、胆囊结石31例、腹股沟斜疝3例、胆囊及胆总管结石3例、胆道蛔虫并慢性胆囊炎1例、胆囊结石并脾功能亢进1例、地中海贫血1例、胃溃疡并非典型增生1例、先天性巨结肠1例。1.2超声止血刀设备(1)超晰速超声止血刀：美国强生公司生产，工作频率55.5kHz,刀头振动幅度50100微米，配备有10mnW刀型超声止血刀头(LaparoSonicCoagulatingShears:LCS)、5mmLCS5mm勾型及球型刀头；10mmLCSf平面、钝面及锐面三种功能，以适合不同情况
4、的组织的切割，5mmLC的圆柱型。功率输出设定为5档。(2)优德胜利超声止血刀：美国外科公司生产，工作频率55.5kHz,刀头最大振动幅度110微米，配备有5mmLCS5mm勾型及球型刀头，无10mmH头。5mmLC的尖角型。功率输出设定为10档。3手术方法(图17)全麻60例，硬膜外麻30例。手术前准备同常规开腹手术。人工气腹压714mmHg脐部置观察孔，操作孔及辅助操作孔视病灶位置而改变，一般2、5个。手术毕于直视下拔除。(1)腹腔粘连的分离：一般使用5mm者10mmWLCS分离。对于肠管与腹壁的粘连，用LCS在靠近腹壁的一侧直接剪断，如果粘连带内无大的血管，用锐利的刀头及快速档切割，如果
5、粘连带内有比较粗的血管，则使用比较钝的刀头及慢速档的切割速度。根据UHSW特点，组织张力大时切割比较快，如果粘连带内无大的血管时，可以用肠钳将粘连带附近的肠管牵拉，保持粘连带在切割时有一定的张力，以加快切割的速度。对于肠管之间的粘连，一般无大的血管，也在保持粘连带有一定张力时，使用锐利面LCS刀头使用快速档切割开，UHS寸于旁边组织的损伤较电刀小，一般为2mm但也随着凝固时间的延长而缓慢扩大范围，在距离肠管比较近的地方较长时间凝固切割粘连带后，可用0000带针肠线间断缝合修补肠管的浆肌层损伤，以保证手术的安全。(2)网膜及系膜的分离：在腹腔镜外科手术中使用UHS的优点在网膜及系膜的分离时表现得
6、很明显，对于3mm以下的血管的网膜或者系膜，可以使用5mm10mmLCST接切断，一般选择中速或快速档，根据网膜及系膜内的血管大小选择刀头的锐面或钝面。阑尾切除时阑尾系膜的切断、结肠切除时的大网膜及肠系膜的切断、胃大部分切除时的网膜切断等都使用本方法。(3)血管的切断：切割血管也使用LCS进行，根据血管的不同大小，选择刀头及UHS勺档位。对于2mmA下的小血管，不需要先将血管分离出来，可以选择钝面刀头及中速档位，使用LCS一次剪切开；对于23mm勺较大的动静脉血管，选择钝面或平面刀头，使用中慢速档位，并在血管的近端将血管凝固而不切断一小段血管，以形成防波提一样的效果，然后再于其远侧切断血管。对
7、于3mml上的大血管，如脾血管、胃的动脉血管及结肠的主要动脉，为了安全，将其分离出，先于近端用丝线结扎或者用钛夹夹闭，然后再于远侧用LCS的钝面或平面，选择中速切断。(4)出血的处理：使用UHS一般出血比较少，但是在切割时，如果没有将血管凝固完全而切断，可以引起出血。有时在血管比较多的地方LCS夹住血管的一部分而不是整条血管切开后也可以引起出血，预防其出血的方法是凝固后将LCS后退一点再切开。如果是系膜或网膜的血管出血，可以用LCS再夹住出血处使用慢速档凝固止血，如果出血前是使用LCS的锐利面，可改为其钝面或者平面凝固止血；如果是实质性器官处出血，如胆囊切除时的胆囊床出血，可以换用球形刀头或用
8、钩形刀头的刀背面压住出血处用慢速档凝固止血。.结果行腹腔镜肠粘连松解术7例、阑尾切除27例、右半结肠切除术7例、左半结肠切除术1例、乙结肠癌根治术5例、Miles手术1例、胆囊切除术31例、疝修补术(TAPP3例、胆总管切开取石、T管引流3例、胆总管切开取蛔虫后一期缝合胆总管1例、胆囊切除并脾切除术1例、脾切除1例、胃大部分切除1例、巨结肠切除术1例。13例结肠癌中，Dukes分期为A期5例、B期7例、C期1例。90例13种手术全部顺利完成手术，无中转开腹。手术时间12300分钟。其中80例病人完全使用UHS完成手术，10例病人(均为胆囊切除)辅助使用电刀，主要因为手术时未准备钩型或者球型超声
9、止血刀刀头，肠粘连带的切断、阑尾系膜的切断、胆总管前和疝环处浆膜的切断、大网膜、小肠与结肠系膜的切断均用UHS完成，手术出血0100毫升。无术后继发出血，也无其他并发症发生。13例结肠癌术后随访19月无复发转移。.讨论UHS的工作原理及优点腹腔镜外科手术中的切割、凝固和电灼止血一般使用高频电刀，而且以单极电刀为主。高频电刀产生电切电流和电凝电流两种基本的电流形式，电流通过人体组织时，因为电阻大而引起发热至100200C0高温而使组织细胞变性一坏死-干燥皱缩-汽化一碳化-组织形成焦痂，达到止血或者切割组织的目的，对于腹腔镜外科手术，是一种比较有效和常用的工具。但是，它也存在潜在的危险，如手术器械
10、绝源层破坏可导致电流短路，造成腹腔内脏电灼伤；其次，手术医生操作失误，如电极头接触到其他金属器械或者电凝靶器官组织细胞干燥脱水阻抗增大时，电流可能流向临近的低阻抗的组织而引起非靶器官组织损伤；另外，电容耦合作用也可以导致腹腔内脏损伤。UHS的工作原理是通过超声频率发生器使金属刀头以55.5kHz的超声频率进行机械振荡，使组织内的水分子汽化、蛋白质氢键断裂、细胞崩解、组织被切开或者凝固、血管闭合。旧式的UHSW振荡频率为2435kHz,只能够切割部分实质性组织，如肝、脑组织，并保留下其中的结缔组织。而新的UHS的振荡频率为55.5kHz,能够切割除骨组织以外的任何人体组织，且其凝血效果比较好，可
11、以安全凝固3mm下的动静脉，甚至可以凝固粗至5mm勺血管。和电刀比较，UHSE腹腔镜外科手术中的应用具有明显的优点，对比研究发现单极电刀和UHS凝固1、5、9秒，组织损伤范围分别为2.5、6、7mmW0.8、2、3.5mm,UHS对周围组织的损伤远小于电刀，其精确的切割作用，使它可安全地在重要的脏器和大血管旁边进行分离切割；少烟少焦痂使腹腔镜手术视野更清晰、缩短手术时间；无电流通过人体使手术更安全，减少了并发症的发生（1-2）;使用电刀比较困难费时的腹腔内片状粘连及肠系膜的处理在有了UHS后变得比较容易处理，减少了手术的困难度也减少了术中出血量，用UHS代替切割吻合器切割肠系膜可减少手术的总费
12、用，且更加符合肿瘤手术的原则。UHSf5t腹腔镜肠道手术等一些比较复杂的腹腔镜外科手术的推广普及成为可能；但相对于电刀，UHSg固与切割的时间要长，且有时和可以与各种手术器械相连的电刀相比，其刀头显得较笨拙，有待进一止生第少兀吉OUHS的应用体会虽然UH祸腹腔镜外科医生的理想工具，仍然需要强调它的使用技巧，使用不当，照样可以引起比较严重的副损伤及并发症，通过90例13种UHS复腔镜外科手术的初步实践，我们体会到：(1)防波堤技术：对于比较粗的血管，一次使用UH演固切割断后，断端处被凝固封闭的血管不超过2.5mm的长度，为了防止术后病人血压升高引起血管内的血液冲开凝固封闭的断端血管，从而引起术后
13、出血的可能性，我们采取了防波堤凝固技术，即在准备切断处的血管近侧，先用LCS进行凝固但不切断，反复进行几次，组织变为白色可确认已经使其血管凝固，根据血管的粗细决定凝固血管的长度，血管较粗的凝固较长，一般可达570mm然后再于拟切断处凝固切断血管。该方法可以在阑尾系膜、肠系膜、大网膜等的处理时使用。我们体会，该方法虽然稍微延长手术时间，但是可提高手术的安全性。(2)正确掌握凝固与切割的平衡：UHS的主要技巧表现在掌握凝固与切割的平衡，其切割与凝固是一对矛盾体，切割越快凝固效果越差、凝固越彻底则切割越慢，能量输出越高、组织张力越大、刀头越锐利、抓持力度越强则切割越快、凝固止血效果越差；相反，则切割
14、越慢、凝固止血效果越好。手术者需要根据拟切割的组织类型及其内的血管的大小正确选择能量输出、组织张力、刀头锐钝、抓持力度，在保证凝血效果的基础上追求速度，我们体会保证凝固效果显得更重要。(3)正确选择不同的刀头：UHSW不同的刀头，是为不同的情况而设计的，需正确选择使用，如较大的血管选择10mmJLCS较小的血管选择5mm勺；在不适合使用LCS的部位，如在从胆囊床剥离粘附很紧密的胆囊时选择钩型刀头；在需要组织表面凝固止血的地方，如切除胆囊后的胆囊床止血时需选择球型刀头。(4)重视血管的大小：正确使用UHS可以凝固直径3mmg至更粗的血管，有人通过动物实验发现UHS以封闭11mml下的静脉及9mm
15、l下的动脉血管。但是，我们在腹腔镜手术中用它处理比较粗的人的血管的时候，因为血管的直径都是靠估计，而且在腹腔镜手术时，通过放大的电视屏幕图象估计血管的大小更不易准确，所以，我们应该保守一些，在没有明确的信心时，最好给较大的血管在近端先用丝线结扎后再于远侧用UHSa固切割；或者使用结扎、钛夹或者切割吻合器等保险的方法处理大的血管，以确保手术的安全。(5)防止内脏穿孔的一些措施：在使用UH的离肠粘连等手术操作时，如果是在紧临胃肠等空腔脏器进行凝固切割后，虽然超声止血刀较电刀安全，不容易损伤旁边的空腔脏器，但是为了安全，我们仍然主张在空腔脏器的切割面进行浆肌层缝合，以防止空腔脏器术后的延迟性穿孔。参考文献AwaralJF.Theexperimenialdevelopmentofanultrasonicallyactivedscalpelforlaparoscopicuse.SurgLaparoscEndosc1996;4(2):92-99LeeLS,JohnLP.Laparoscopiccontrolofshortgastricvessels.JuornaloftheAmericanCollegeofSurgeons1995;181:347-355陈德兴、刁守志、万东等。腹腔镜手术中超声刀封合、离断血管的实验与临床研究。大中华超声刀学术研讨会，1999
