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1、化妆品不良反应报告表（试行）报告表编号报告单位名称报告单位类型医疗卫生机构 生产企业 经营企业 使用机构 个人 其他患者姓名性别年龄（岁 )体重(kg)联系电话有无化妆品过敏史有，具体，无，不详通讯地址有无药品过敏史有，具体，无，不详有无食物过敏史有，具体，无，不详其他接触物有，具体，无，不详开始使用日期年月 日化妆品不良反应月日停用日期年月日年发生日期不良反应过程描述（包括症状、体征等）及处理情况：（包多选）：主诉：现病史：1潜伏期（可疑化妆品开始使用时间出现临床的时间差）：天2病史：天/月 /年3自觉症状：灼热感瘙痒疼痛 紧绷感无其他4皮损部位： 全身头皮颈部面部（额部颊部眼周鼻部口唇口周
2、颏部）外耳廓胸部背部 腋窝腹股沟上肢下肢手部 甲周其他5皮损形态：红斑水肿毛细血管扩张丘疹斑块丘疱疹 水疱风团 粉刺毛囊炎样色素沉着色素减退色素脱失伴糜烂渗出痂鳞屑苔藓样变萎缩抓痕其他6 损害面积：占体表面积的 0 5% 5% 10% 10% 30% 30% 50% 30% 70% 70% 100%辅助检查：1是否做斑贴试验：是（实验内容：结果：）否不详2是否做其他检查：是（项目及结果：）否不详采取何种措施：1停用可疑化妆品：未停已停，已停用时间天 /月。2 局部处理：3 系统用药：4转归：治愈好转未好转恶化死亡不详5转归时间：年月日初步诊断：化妆品接触性皮炎化妆品光感性皮炎化妆品色素异常化妆
3、品痤疮化妆品唇炎化妆品毛发损害化妆品甲损害化妆品荨麻疹激素依赖性皮炎其他严重程度接触部位散在病变接触部位弥漫病变全身反应化妆品 1：怀疑并用化妆品名称类别生产厂家批准文号（备案号）生产许可证号（卫生许可证号）生产批号有效期至经营企业化妆品 2：怀疑并用化妆品名称类别生产厂家批准文号（备案号）生产许可证号（卫生许可证号）生产批号有效期至经营企业关联性评价：1化妆品使用与不良反应出现有无合理的时间关系？有无2停止使用化妆品后不良反应是否消失或减轻？是否不明3不良反应是否可用其他接触物的作用，患者/ 消费者的病情进展解释？是否评价结果：肯定很可能可能可能无关待评价无法评价报告人报告人电话报告日期：报告人职业医生护士药师美容师销售人员生产工人其他备注
