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1、入院科室:骨三 床号:2 线号: 医疗保险号:第1次住院病历 过敏史：无姓名:邓淑敏性别:女年龄：6岁出生日期：955.06.08职业：退休民族:汉婚否:丧偶邮政编码:450000工作单位：无电话：现住址:郑东新区永平路9号卢浮公馆10号楼身份证号：18联系人姓名:齐华伟 与患者关系：父女电话:联系人地址:同上发病节气：立秋入院日期:.0.0316:25 病例采集日期：.10.0 ：0病史论述者：患者家属病例采集可靠限度:可靠主诉:高空跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活动受限1天余。 现病史：患者于1天前玩耍时不慎从高处跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活动受限，无头晕、呕吐，遂被送往“洛阳骨科医院”就诊，拍线
2、片示：“右尺桡骨双骨折”，建议手术治疗，患者回绝手术治疗。今为求中医中药治疗来我院就诊，门诊阅片以“右尺桡骨骨折”为诊断收入院。入院时,患者神志清，精神可,饮食可,二便正常，睡眠可。既往史:无高血压病,冠心病，糖尿病病史，否认肝炎，结核病病史,无其他急慢性传染性疾病史,无输血及献血史，无食物及药物过敏史,无冶游史。个人史: 生于原籍，无长期疫区居住史，无烟酒及不良生活习惯，避免接种随本地进行。月经及婚育史：未初潮，未婚。家族史:父母体健，否认遗传性疾病家族史。 中医四诊:望：神志清，精神差，表情痛苦，舌体正常,舌质厚腻，舌底脉络少量紫暗。闻：声音清晰,回答切题。切：脉弦涩。体格检查T:37.2
3、 P:102次分 :21次分 发育正常,营养中档，神志清，精神可,对答切题,查体合伙。全身皮肤及巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，五官端正，两侧瞳孔等大概2.5mm正圆,对光反射敏捷，外耳无异常,外耳道无异常分泌物,两侧乳突部无压痛,无鼻翼煽动，鼻前庭无异常分泌物。口唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈软,气管居中，甲状腺未触及包块，颈静脉无充盈怒张。胸廓无畸形，呼吸运动自如,触诊语颤正常,叩诊呈清音，两肺听诊未闻及干、湿性啰音，心前区无隆起,心尖部搏动点于第五肋间左锁骨中线内约0.cm，心前无震颤,叩诊心界无扩大，听诊节律齐，心率02 次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平
4、坦、软、无压痛及反跳痛,肝脾肋缘下未触及，无不适及压疼，莫菲氏征阴性,叩诊无移动性浊音、肠鸣音正常,无气过水声。肾区无叩击痛,脊柱生理弯曲正常，左上肢及双下肢各关节活动自如，右上肢详见专科状况,神经系统检查:生理性反射正常，病理性反射未引出。二阴未检查。专科检查： 患者由家属抱入病房，查见右前臂明显肿胀,尺桡骨近端压痛明显，肌张力增高,右前臂旋转功能受限,可触及骨擦感，皮下淤青,皮温正常,肢体末端血运可,皮肤无异常感觉。 辅助检查：血常规:白细胞:87109/L，淋巴细胞比例:81,粒细胞数:5.6/，血红蛋白:114gL 血小板总数：21510L。尿常规：酮体：（-）；蛋白质:(+）；尿胆原
5、：(-)；葡萄糖:()。X线检查:右尺桡骨螺旋型骨折。入院诊断:中医诊断:右尺桡骨骨折(气滞血瘀）西医诊断:右尺桡骨螺旋型骨折住院医师： 主治医师： 10月03日-10-3 6：35 初次病程记录患者齐若涵,女，4岁，以“高空跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活动受限1天余”为主诉收住院。病例特点:1、以“高空跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活动受限1天余”为主诉收住院2、无高血压病,冠心病，糖尿病病史，否认肝炎，结核病病史,无其他急慢性传染性疾病史,无输血及献血史,无食物及药物过敏史,无冶游史。3、专科检查:患者由家属抱入病房，查见右前臂明显肿胀，尺桡骨近端压痛明显，肌张力增高,右前臂旋转功能受限，可触及骨擦
6、感,皮下淤青，皮温正常,肢体末端血运可，皮肤无异常感觉。4、辅助检查:X线检查：右尺桡骨双骨折。 、中医四诊：望：神志清，精神差，表情痛苦,舌体正常，舌质厚腻，舌底脉络少量紫暗。闻:声音清晰，回答切题。切：脉弦涩。初步诊断:中医诊断:右尺桡骨骨折(气滞血瘀）西医诊断:右尺桡骨螺旋型骨折 拟诊讨论:诊断根据:中医辨病辨证根据:本病为暴力作用，致骨断筋伤，骨为干，筋为刚，骨断，则失去其支撑作用,筋伤，则不能束骨,故患肢活动受限；行伤肿，气伤痛，故患处肿胀、疼痛。舌质淡，苔薄白为病邪尚未入里，脉玄，主瘀,主痛，亦为“气滞血瘀”之征象。西医诊断根据：、以“高空跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活动受限天余”为主
7、诉收住院、无高血压病,冠心病,糖尿病病史，否认肝炎，结核病病史,无其他急慢性传染性疾病史，无输血及献血史，无食物及药物过敏史,无冶游史。3、专科检查：患者由家属抱入病房，查见右前臂明显肿胀，尺桡骨近端压痛明显，肌张力增高,右前臂旋转功能受限,可触及骨擦感，皮下淤青,皮温正常,肢体末端血运可，皮肤无异常感觉。、辅助检查:X线检查：右尺桡骨螺旋型骨折鉴别诊断：中医鉴别诊断：右前臂软组织损伤与本病相似,局部肿胀及瘀斑不甚明显,压痛及叩击痛明显，右前臂软组织损伤不能触及骨擦感，X线拍片可协助鉴别。西医鉴别诊断：右前臂软组织损伤与本病相似,局部肿胀及瘀斑不甚明显,压痛及叩击痛明显,右前臂软组织损伤不能触
8、及骨擦感，X线拍片可协助鉴别。诊断筹划:1、完善各项必要检查;2、中草药外敷患处以消肿止痛、行右前臂骨折手法整复术，右上肢夹板外固定术;。4、适时复查X线片,理解骨折对位对线状况。、西医对症解决。 住院医师: -10-409:3 主治医师查房记录今日王同河主治医师查房，患者一般状况可，舌红苔白，脉细。一、王同河主治医师听取报告病史、查体、阅片后查房意见:病史和体征：高空跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活动受限天余。专科检查： 患者由家属抱入病房,查见右前臂明显肿胀，尺桡骨近端压痛明显，肌张力增高，右前臂旋转功能受限,可触及骨擦感，皮下淤青,皮温正常,肢体末端血运可,皮肤无异常感觉。X线片检查示：右尺桡
9、骨螺旋型骨折。二、中医辨病辨证根据:本病为暴力作用，致骨断筋伤，骨为干,筋为刚，骨断，则失去其支撑作用，筋伤，则不能束骨,故患肢活动受限；行伤肿，气伤痛，故患处肿胀、疼痛。舌质淡，苔薄白为病邪尚未入里,脉玄,主瘀，主痛,亦为“气滞血瘀”之征象。三、诊断根据和鉴别诊断：根据上述病史、体检以及线片检查体现,批准目前诊断为：中医诊断：右尺桡骨骨折(气滞血瘀)西医诊断：右尺桡骨螺旋型骨折鉴别诊断:中医鉴别诊断:此证应与气血两虚型鉴别,后者为损伤后期外伤筋骨,内伤气血,长期卧床，伤气伤血，体质虚弱,短期懒言,面色晃白，四肢不温,舌淡苔薄脉细弱。西医鉴别诊断： 与单纯筋伤相鉴别:两者均伴有外伤史，后者无骨
10、擦音及骨擦感，摄X线片可鉴别。四、诊断筹划：、完善各项必要检查;、中草药外敷患处以活血、化瘀、止痛、消炎、生骨；3、择期行右尺桡骨骨折手法整复术；、持续右上肢夹板外固定术；、西医对症解决。 住院医师： 主治医师:-10-05 09:30 主任医师查房记录今日王衍全主任医师查房,患者一般状况可，舌红苔白,脉细。一、王衍全主任医师听取报告病史、查体、阅片后查房意见：病史和体征:高空跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活动受限天余。专科检查:患者由家属抱入病房,查见右前臂明显肿胀,尺桡骨近端压痛明显，肌张力增高,右前臂旋转功能受限,可触及骨擦感,皮下淤青，皮温正常，肢体末端血运可,皮肤无异常感觉。X线片检查示：
11、右尺桡骨螺旋型骨折。二、中医辨病辨证根据：本病为暴力作用,致骨断筋伤,骨为干，筋为刚,骨断,则失去其支撑作用,筋伤，则不能束骨,故患肢活动受限;行伤肿,气伤痛，故患处肿胀、疼痛。舌质淡,苔薄白为病邪尚未入里，脉玄,主瘀，主痛,亦为“气滞血瘀”之征象。三、诊断根据和鉴别诊断：根据上述病史、体检以及X线片检查体现,批准目前诊断为:中医诊断:右尺桡骨骨折(气滞血瘀）西医诊断：右尺桡骨螺旋型骨折鉴别诊断：中医鉴别诊断：此证应与气血两虚型鉴别后者为损伤后期外伤筋骨,内伤气血，长期卧床,伤气伤血,体质虚弱，短期懒言,面色晃白,四肢不温，舌淡苔薄脉细弱。西医鉴别诊断： 与单纯筋伤相鉴别:两者均伴有外伤史,后
12、者无骨擦音及骨擦感,摄线片可鉴别。四、注意事项：1患肢严禁旋转、牵拉，以防骨折再错位，延迟愈合,畸形愈合；2.骨折处复位可，尚未完全稳定，也许浮现再错位,延迟愈合或不愈合,导致功能活动受限；3.患肢皮肤见有少量张力性水泡，暂禁外敷中药，注意观测;4.注意观测夹板下皮肤，避免压伤;5.加强营养,增进骨折愈合。 住院医师: 主任医师:16 08:30今日查房,患者神志清、精神可、饮食可、二便正常,夜眠可。患者诉患处疼痛，昨日行X线透视后骨折对位对线欠佳,行“骨折手法整复术”后，摄线片示:骨折对位对线可。嘱患者避免旋转患肢，以防骨折端再错位。余治疗同前。已执行。 住院医师:-109 09:0今日查房
13、,患者一般状况可。患者家属诉夜间患者翻身时不慎碰压骨折部位，闻及明显骨擦音。予以X线透视示：骨折部位对位较前稍错位。拟于明日行“骨折调节整复术”。嘱患者家属避免患者再次碰压患处,以避免骨折处再错位。余治疗同前。已执行。 住院医师:-10-10 0:00今日查房，患者神志清、精神可、饮食可、二便正常,夜眠可。予以“骨折调节整复术”一次后,X线透视示:骨折对位对线可。嘱患者抓手活动以免关节僵硬。余治疗同前。已执行。 住院医师:-10-11 0:30今日复查，患者一般状况可。查见夹板松紧度可。予以中草药研粉装胶囊口服，以增进骨痂生长。嘱患者家属多询问患者右手与否浮现麻木等不适，如有不适，及时告知医师以解决。余治疗同前。已执行。 住院医师：-101 09：0今日查房，患者神志清、精神可、饮食可、二便正常,夜眠可。予以患者中草药研粉蛋清调外敷患处。余治疗同前。已执行。
