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1、临床用血医学文书管理制度1 Women and Childrens Hospital文件名称临床用血医学文书管理 制度版本号2016-10-A文件编号QFE/JCI-M-2016-081总页数共2页制定部门输血科生效日期1.目的：贯彻实施卫计委医疗机构临床用血管理办法2012具体要求，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。 2.范围：医院科室、医护人员、医学学员、患者、来访者。 3.定义：3.1 临床用血医学文书：是指跟临床用血有关的临床用血申请单、输血记录单、输血不良反应报告单、输血治疗知情同意书等。3.2输血治疗知情同意书：是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署 是否
2、同意输血的医学文书。4. 内容： 4.1临床用血医学文书制定：医院按照上级卫生行政部门的要求，统一印制规范的各类临床用血的医学文书。 4.2临床用血医学文书培训考核：每年对员工至少进行1次临床用血医学文书的书写规范培训及考核，保证临床用血医学文书填写的规范性。 4.3 书写要求：4.3.1 输血治疗知情同意书： 4.3.1.1在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署输血治疗知情同意书。 4.3.1.2输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、ID号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、医师签名并填写日期，患者
3、签署意见并签名。 4.3.1.3患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。因抢救生命垂危患者等特殊情况需要紧急输 血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经请示医务科(院总值班)批准后， 可以立即实施输血治疗。 4.3.1.4输血治疗知情同意书中须明确其他输血方式的选择权。 4.3.1.5输血治疗知情同意书中可明确同意输血次数。 4.3.2临床用血申请单：由主治医师及以上职称人员审核同意后签字，并根据备血量，要有各级审批签字。4.3.2.1同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准
4、签发后，方可备血。4.3.2.2同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技 术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。 4.3.2.3同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。 4.3.3输血相关病程记录： 4.3.3.1输血前，经治医师应当将准备输血患者的输血前检查结果及适应症的评估情况详细记入病程记录，包括患者的症状、体征、血色素等。4.3.3.2在输血当天，患者输血完成后经治医师或值班医师应当将输血过程以“输血记录”的形式记
5、入病历，内容包括输血原因、输注成分、血型和数量、输注过程 观察情况，输血完成时间、有无输血不良反应等内容。出现输血不良反应时医 师需将输血不良反应的处理过程和结果详细记入病历中，并登录济医附院不良事件管理系统，进入上报管理平台，按要求逐项填写患者输血(不良)反应回报单。 4.3.3.3经治医师应当将输血后疗效评价情况记入病历；包括症状、体征、血色素是否有改善，评估有无继续输血指征等。4.3.3.4手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。4.4 临床输血医疗文书的保管： 4.4.1临床用血申请单、输血记录单、输血不良反应报告单等，由输血科
6、(血库)保存十年。 4.4.2输血治疗知情同意书、输血记录单以及输血前检查报告单随住院病历保存。门急诊输血患者需建立门急诊病历，由医院保管，不能使用通用门诊病历。 4.4.3 输血科要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。 5.相关文件： 5.1美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准(第五版) 5.2医疗机构临床用血管理办法(中华人民共和国卫生部令2012第85号) 5.3临床输血技术规范(卫医发2000184号) 5.4 卫生部病历书写基本规范卫医政发201011 号 5.5三级医院评审标准实施细则(2012版) 6.使用表单及附件： 6.1 临床输血申请单6.2 患者输血(不良)反应回报单 6.3 输血/血液制品治疗知情同意书
