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1、完全清醒无止血带局部麻醉技术在治疗急性跟腱断裂中的应用（全文）目的：探讨完全清醒无止血带局部麻醉（，）技术在治疗急性跟腱断裂中的应用价值。方法：采用前瞻性随机对照研究，纳入年月月符合选择标准的例急性跟腱断裂患者，按分配方式应用随机数字表法分为两组，每组例，研究组应用技术、对照组采用持续硬膜外麻醉附加止血带方式进行通道辅助微创缝合（，）手术。两组患者性别、年龄、受伤侧别、致伤原因、跟腱断端至跟骨结节距离及受伤至住院时间比较差异均无统计学意义（）。记录并比较两组患者手术室使用时间（患者进入手术室至离开手术室）、术中出血量、住院时间以及术中和术后最高疼痛评分采用数字疼痛分级法（），记录对照组出现止血
2、带不良反应情况；术后个月采用美国矫形足踝协会（）评分评价功能恢复情况。结果：两组患者均顺利完成手术。研究组手术室使用时间和住院时间显著少于对照组（），但两组术中出血量比较差异无统计学意义（，）。两组术中最高评分比较差异无统计学意义（，），术后最高评分研究组显著低于对照组（，）。对照组共有例患者术后出现不同程度的止血带不良反应，包括止血带区域疼痛、局部肿胀、出现水疱、大腿麻木不适等。两组患者均获随访，随访时间个月，平均个月。术后个月所有患者运动功能均恢复正常，两组评分比较差异无统计学意义（，）。两组患者均未发生腓肠神经损伤、局部感染、二次断裂等并发症。结论：应用联合技术治疗急性跟腱断裂，麻醉及治
3、疗效果良好，避免了止血带的不良反应，合理节约了社会医疗资源。正文急性跟腱断裂是一种常见损伤，通道辅助微创缝合技术（，）治疗急性跟腱断裂取得了较好临床疗效，与切开缝合修复治疗相比，手术时间更短、切口更小、切口感染并发症和腓肠神经医源性损伤发生率更低。目前持续硬膜外麻醉附加止血带是此类手术常规操作，由于术前需要在手术室内完成麻醉准备和操作，相比局部麻醉手术，不可避免地会占用更多时间。我们还发现，术后随着麻醉效果消失，很多患者修复后的跟腱断端会出现剧烈牵拉性疼痛，同时止血带不良反应发生率较高。为了有效提高手术室使用效率、彻底避免止血带造成的不良反应以及增加患者术后舒适度，我们将完全清醒无止血带局部麻
4、醉技术（，）应用于急性跟腱断裂手术。通过一项前瞻性随机对照研究，与持续硬膜外麻醉并附加止血带手术进行比较，探讨技术在急性跟腱断裂微创缝合治疗中的可行性和应用价值。报告如下。、临床资料样本量测算我们将手术室使用时间（患者进入手术室至离开手术室）作为主要观察指标计算样本量，通过预试验手术，计算应用技术与持续硬膜外麻醉附加止血带方式进行跟腱断裂手术的时间差值为，差值比为。第一类错误概率（双侧检验），第二类错误概率，根据临床试验样本量优劣性检验公式：（）（）（），按照失访率计算，每组需要患者数量为。因此本研究每组所需患者数量为例，总共需要例。患者选择标准及一般资料纳入标准：经检查确定跟腱完全断裂；受伤
5、至入院时间周；年龄岁。排除标准：开放性跟腱损伤；伴有跟骨结节撕脱骨折或跟腱断端至跟骨结节距离；不能配合治疗或者不愿接受技术者。年月月本研究共纳入例符合选择标准的患者，按照随机数字表法采用分配方式分为两组，研究组应用技术、对照组采用持续硬膜外麻醉附加止血带方式进行手术。两组患者性别、年龄、受伤侧别、致伤原因、跟腱断端至跟骨结节距离及受伤至入院时间比较差异均无统计学意义（），具有可比性。见表。麻醉和手术方法研究组：患者取俯卧位，不放置止血带，足踝手术区域范围常规消毒、铺巾。首先将利多卡因和罗哌卡因按混合，然后用生理盐水稀释，得到局部麻醉溶液。由手术医师完成局部麻醉后，应用技术进行手术。若患者术中存
6、在不适感，可在相应区域追加注射局部麻醉溶液（利多卡因和罗哌卡因最大注射剂量分别不超过和的安全范围）。见图。图应用技术进行急性跟腱断裂微创缝合定位跟腱断端，标注体表切口，向近端手术切口注射局部麻醉药物；向远端手术切口注射局部麻醉药物；切开皮肤及皮下组织，充分暴露腱周膜，向腱周膜内注射局部麻醉药物，使之在腱鞘内充分浸润；麻醉效果满意后，切开腱周膜，游离跟腱断端；应用技术建立缝合通道，向近端通道穿刺点注射局部麻醉药物；向远端通道穿刺点注射局部麻醉药物；经近、远端穿刺通道置入缝合线；分别牵拉收紧近、远端缝线，使断端充分接触，并将缝线打结对照组：持续硬膜外麻醉下，患者取俯卧位，患侧大腿近端使用气压式止血
7、带，应用技术进行手术。术后处理和疗效评价指标两组患者术后均未预防性使用止痛药物；患肢均采用短腿支具固定周，可扶双拐单腿站立、行走，患肢不负重；术后定期随访并由手术医师在门诊指导患者康复锻炼。记录并比较两组患者手术室使用时间、术中出血量、住院时间以及术中和术后最高疼痛评分采用数字疼痛分级法（），记录对照组出现止血带不良反应情况；术后个月采用美国矫形足踝协会（）评分评价功能恢复情况。统计学方法采用统计软件进行分析。计量资料均符合正态分布，数据以均数标准差表示，组间比较采用独立样本检验；计数资料组间比较采用检验；检验水准取双侧。、结果两组患者均顺利完成手术。研究组手术室使用时间和住院时间显著少于对照
8、组，差异有统计学意义（），但两组术中出血量比较差异无统计学意义（，）。两组术中最高评分比较差异无统计学意义（，）；术后最高评分研究组显著低于对照组，差异有统计学意义（，）。对照组共有例患者术后出现不同程度的止血带不良反应，包括止血带区域疼痛、局部肿胀、出现水疱、大腿麻木不适等。两组患者均获随访，随访时间个月，平均个月。术后个月所有患者运动功能均恢复正常，两组评分比较差异无统计学意义（，）。两组患者均未发生腓肠神经损伤、局部感染、二次断裂等并发症。见表。讨论于年提出了技术，之后不断改进。随后大量报道将此项技术用于上肢远端手术。年，等将技术用于踝关节骨折手术，获得了满意的止痛和治疗效果，规避了持续
9、硬膜外麻醉和神经阻滞麻醉带来的硬膜囊破裂、术后头痛、神经损伤等并发症风险，患者术后康复较快。此后，等和等的研究均证实了技术在踝关节周围手术中的优势。但是，此技术在跟腱损伤中的应用尚未见报道，能否应用于急性跟腱断裂的微创吻合术，麻醉及治疗效果均不明确。所以我们在制定严格的纳入和排除标准后，通过前瞻性随机对照研究，将技术用于急性跟腱断裂手术治疗，与持续硬膜外麻醉附加止血带方式进行对比后，发现应用技术同样可以顺利完成手术，达到令人满意的麻醉和治疗效果，且手术室使用时间和住院时间更短，避免了止血带造成的不良反应，术后止疼效果更佳、恢复较快。本研究中，研究组患者在未使用止血带情况下均顺利完成了跟腱微创吻
10、合手术，无例因疼痛而改变麻醉方式。患者对术中镇痛效果满意，只有例在跟腱断端置入缝线进行牵拉吻合打结时，对跟腱的张力变化存在一定不适感，但不会出现难以忍受的疼痛。在持续牵拉断端完成缝合操作后，患者对张力变化的感知逐渐减退、消失，出现了代偿性适应。另外，由于手术切口较小，在不使用止血带和附加应用肾上腺素情况下，术中出血量与对照组差异无统计学意义，术野清晰，对手术操作不会产生额外干扰。值得注意的是，对照组患者在麻醉效果消失后，绝大多数会出现明显的疼痛感，而研究组患者术后均无明显疼痛反应。我们分析，除了局部麻醉药物在腱周膜内的浸润效果之外，研究组患者在术中清醒且有感知的状态下，对跟腱持续张力性牵拉所产生的耐受和代偿作用，使得术后评分更低，同时彻底避免了止血带压力造成的疼痛，术后舒适度更佳。同时，由于采用了局部麻醉的方式，简化了围术期准备过程，术前无需由麻醉医师进行麻醉诱导和操作，节省了医疗人力资源，减少了手术室使用时间。研究组患者术后不会出现因使用止血
