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1、中医方剂学学习笔记：辛温解表之麻黄汤辛温解表针对外感风寒证， 那这种外感风寒证的基本表现：恶寒发热，恶寒偏重，这是共性的。可有汗或无汗，根据表虚、表实的情况不同。脉，浮脉；舌，舌苔一般薄白。因为在表证阶段，没有涉及到整体的气化，没有影响到整体性的气血变化，一般舌质、舌苔不变的。这是外感风寒证的共性。 那外感风寒证，它主要发展的一个方向，那也就涉及到它一种兼证的出现的一种方面，哪些方面。那风寒外感以后，由于受到寒邪，首先郁遏体表的阳气，典型的风寒多是这样。郁遏体表阳气，造成卫阳被郁遏。那寒性收引凝滞，导致营阴，营为血中之精气，营阴郁滞，那就经脉不通，不通则痛。所以第一个从病机发展来说，卫阳被遏、
2、营阴郁滞之后引起的疼痛这个方面，是外感风寒里常见的病机发展的一个可能性。第二个，外感风寒以后，外邪束表，肺卫首当其冲，造成肺气不能宣发，以至引起肺气失于宣降，导致以轻则咳嗽、重则气喘为主要表现的这种风寒引起肺失宣降证。这是第二种可能的发展方向。第三个，由于外邪要入里，入里过程邪正都能化热，形成外寒内热证，这又是一类，最常见的。麻黄汤：（仲景）麻黄汤中用桂枝，杏仁甘草四般施。发热恶寒头项痛，伤寒服此汗淋漓。麻黄（去节）三两，桂枝二两，杏仁七十枚（去皮尖），甘草（炙）一两。伤寒太阳表证无汗，用此发之。麻黄善发汗，恐其力猛，故以桂枝监之， 甘草和之，不令大发也。按桂、麻二汤虽治太阳证，而先正每云皆肺
3、药，以伤寒必自皮毛入，而桂、麻又入肺经也。它出在伤寒论，学习麻黄汤典型性意义有两个：一个方面，历来把这个方叫做“伤寒正局”。古人说它“伤寒正局”。“伤寒”是外感风寒，提到“伤寒”是指的风寒中间重于寒， 侧重于寒邪。“正局”两个字，相当于我们现在讲的典型。那就说外感风寒最典型的，伤寒最典型的基础病机，最有代表性的。第二个，人们常把这个方当作第一张方来学。还有一个，它在我们方剂的君、臣、佐、使基本结构体现上最标准。 四个药，非常标准，是基础方剂的一种典型结构。外感风寒表实证， 张仲景称之为太阳伤寒。太阳是表，伤寒以寒为主，那就看这个病机分析围绕着病机这种推理过程，寒邪作用体表以后，会发生哪一些情况
4、。拿体表来讲，人体还得有正气，正气是以营卫作为代表的。整个人体，说它为气血而已，为阴阳而已，概括性讲正气的话。体表的气血，称之为营卫。所以提到营卫，实际上是涉及体表的。还没有涉及整体气血的变化。营卫是气血的浅层。“卫之后方言气，营之后方言血”嘛。那你看卫阳，在寒邪作用下，寒性收引凝滞，使得卫阳被遏、被郁遏。那就是卫气温煦体表能力减弱了，就会恶寒。由于是寒邪，伤及阳气的程度重， 所以恶寒重。外来风寒，体表正气相争、 邪正相争会有发热， 发热较轻。所以恶寒重，发热轻，是外感风寒基本特征。 寒性收引凝滞导致了这个卫阳之气司开合，它温分肉，肥腠理，司开合。司开合的作用障碍了， 因为寒性收引凝滞，它合而
5、不开。不能通过它出汗来调节体温，所以造成无汗，这个外感风寒表实的基本特点。邪正斗争于表，出现浮脉这个共性，浮脉。那这是卫气在受到寒邪作用下的一些表现，它产生的是主证。 这里恶寒发热无汗，主证。 那营？体表的营卫？营阴在受到寒邪作用下，营为血中之精气，营行脉中，寒性收引凝滞使得它运行不畅到不通，不通则痛，造成头身疼痛。所以风寒寒越重，疼痛越厉害。所以内经说“寒主痛”，头身疼痛。由于营阴郁滞，脉倒反易紧急，所以出现紧脉。这样合起来就是脉浮紧。肺气不宣，是由于外邪束表，肺脏宣发，阳气、阴津输布到体表的道路被阻碍， 它由失宣导致失降而上逆，造成咳喘。这是这个外感风寒表实证典型的方剂麻黄汤它的证，麻黄汤
6、证的具体表现和病机分析中间推理过程。当然这里有时候临床要注意了，就说特别外感风寒类的更突出。就说肺气上逆，往往引起胃气上逆。我们后面讲到桂枝汤证。 也有肺胃不和以后，干呕，对吧？胃气上逆。麻黄汤证也应该有。伤寒论说，“太阳伤寒，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒”。太阳病，这是伤寒的定义。“或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆”。呕逆，胃气上逆。有时候学生说为什么胃气上逆，这是肺为主啊？胃和肺经络相连，手太阴肺经，它出于肺。首先环循胃口下络大肠。对吗？肺和大肠相表里，中间有个环循胃口，而且肺气上逆，经常引起胃气上逆。胃气上逆，也可以引起肺气上逆。这个现实生活中间也
7、很好理解。你看呕吐的病人，胃气上逆，吐完了，不吐了，还在喘气。肺气还在上逆，肺气上逆的病人，你看那些老年性慢性支气管炎，咳喘很厉害，发作的时候。咳、咳、咳，连续咳，什么时候结束？往往以干呕几声而告终。都会肺气上逆，引起胃气上逆。所以虽然麻黄汤证的病机里没写到的， 桂枝汤里写到的，但是作为太阳伤寒，往往可以兼有胃气不和、 胃气上逆的这一特点。 这就是整个的风寒表实证、麻黄汤证的一个病机分析。功用治法：整个这个方，发散风寒为主，发散风寒、宣降肺气。这是两大方面作用，宣肺平喘了。现在讲宣肺平喘。它宣降肺气，也能平喘，也能止咳。那从药物来说，我们说这个方方义分析，它是最典型的一种基本结构，带有典型性。
8、这几个药的作用，我想我们这里简要地重复一下。麻黄两个作用：发散风寒、宣肺平喘。这是风寒常用的作用，麻黄来说。这个桂枝作为臣药有两个含义： 既能解肌发表。解肌发表和开腠发表不同，我们前面讲到了。开腠，强行打开毛孔；解肌，松动分肉，透邪外达。它解肌和开腠协同，桂枝和麻黄相须，增强发汗解表力量。桂枝还能温经止痛。当然作为基础方，我们临床应用当中，加味当中还要考虑到配伍技巧。 这是桂枝在方中两个作用，都符合成药的道理。杏仁在这里降肺气为主。 杏仁实际上宣力量也有，较小，历来认为降为主。这样作为佐药来说，你说它也能散，也能协助君臣药的发散。它在这里作为佐助药来说，和麻黄相配，针对次要兼证，解决次要兼证，
9、这个药物。因为一宣一降，宣降肺气，可以起到止咳平喘作用。用甘草作为使药，它主要调和药性，缓和麻桂的峻烈之性，避免汗出太过。麻黄、桂枝、杏仁、甘草这四个药构成一个发散风寒、宣肺平喘的一种基本方剂了。麻、桂相须，麻、杏的宣降，这是个主要的。随证加减。都是指的围绕着这种病机， 基本病机可能侧重的方面,可能侧重发展到、影响到的方面。既然是肺气不宣，那就可能涉及到病程过去有没有基础，肺气不宣的程度，所以喘急痰多，表证较轻，那这种情况，涉及到两个附方：那表证较轻，不需要桂枝协助麻黄发汗，增加化痰降逆、平喘止咳这类作用就即可，所以去桂枝加苏子、半夏，这个是好理解了。鼻塞流涕重是常见的肺气不和，肺气不利，鼻为
10、肺之外窍，鼻塞流涕加苍耳、辛荑，宣通鼻窍。宣通鼻窍是指的临床可能在这种肺气不宣情况下，外有风寒引起肺气不宣情况下，常见的出现的兼证。 那夹湿的情况怎么办？实际上在仲景这个时代，当然没有在金元时代强调夹湿，但仲景已经用，像麻黄加术汤这一类，对吧？麻黄汤后面第一个附方，麻黄加术汤。 那现在临床用于小儿肾炎是用得很多的，考虑到夹湿。所以从夹湿方面来看，表现出来，那作为外感风寒证这是主要病机，恶寒发热主证，这个基础上，肢节痠痛了，这跟疼痛描述不同，就夹湿。夹湿，加苍术、苡仁这类。当然苍术和白术使用，麻黄加术汤，表证强调的不明显，有表证，但是苍术发散力量强，对解表方面来说，兼顾得更好，又可以燥湿，又可以
11、解表。那燥湿、利湿结合，苍术、苡仁结合，这种对于外感风寒夹湿，在疼痛方面反应出痠痛的，这个常用。那外寒可能入里化热。如果有开始入里化热的这种过程的话，反应出来很多是心烦、口干，这个是里热最早发生。里热最早发生有几种情况：一个心烦，一个口渴，一个口苦咽干，这类是经常发生的。 那这类情况，哪怕你不是属于病态，比如夏天炎热的时候，正常人也可能会出现。里热最早出现，从这个方面，逐渐程度加重，整个涉及到气分，最后到血分。所以这里反映出来的都是一种外邪可能入里化热初期状况，这类的加减方式。 所以加减要主要强调这个基本证候情况下可能影响到的、最多影响到的一些方面，是这样的意思。辨证要点，它实际上就是主证加上
12、佐证。 恶寒重，发热轻，无汗，脉浮紧，是作为外感风寒表实证的基本证型。这个辨证要点，也就使用的基本依据了。 在使用注意方面， 作为表虚证，阴血不足，因为伤寒论里讨论了很多，涉及到亡血的这种体质，它不宜用；阳虚也不适合，因为麻桂相须，发汗力量较强，容易引起大汗亡阳；而且用麻黄汤应该遵照张仲景伤寒论的要求，密切观察、中病即止、不可过量，这是一个用解表剂的通则了，这是对于使用注意方面和辨证要点方面的。附方，重点讨论三张。以大青龙汤、华盖散、三拗汤，为附方的重点。大青龙汤大青龙汤桂麻黄杏草石膏姜枣藏太阳无汗兼烦躁风寒两解此为良源于伤寒论：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。组成：麻黄去节六两，桂枝二两，甘草炙二两，杏仁去皮、尖四十个，生姜切三两，大枣擘二十枚，石膏如鸡子大，碎。在临床上这个常用方， 临床应用意义比较大的， 它是一种寒热俱重。它这个外感风寒，里有郁热。它恶寒发热特点是寒热都重，恶寒重，发热也重。本身风寒是恶寒重，发热轻，由于它有内热，所以在表邪相争所发的热以及寒邪入里所化的热，形成的这种状况， 造成了寒热俱重。所以在临床上看， 这类证候、这个方的运用，
