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1、病理学与临床前言 病理诊断一直被称为疾病诊断的俭指标”。但病理诊断不是万能的，病理医生的诊断失误有时也可被临床医生纠正， 而临床医生的判断及治疗处理必须依赖病理诊断，为在临床诊、疗过程中不犯错误或不犯大错，更好地为病人服务， 病理医生、临床医生的知识相互渗透结合是非常重要的。 尸体剖验 活组织检查 动物实验 组织培养与细胞培养 病理学观察、检测尸体剖验（autopsy）意义：1、直接观察疾病的病理改变，明确对疾病的诊断，查明死因（包括司法鉴定）；2、验证和评价临床诊断和治疗，提高诊疗水平；3、积累病理资料和研究资料。（先进国家尸检率达到90%以上） 解剖前的准备工作临床医生填写病史资料、解剖申
2、请书（必须死者家属签字），尸体解剖一般在死亡后324小时内进行。 解剖尸体规则第一条为便利教学，提高诊疗质量，促进医学科学事业的发展，参照我国社会风俗习惯，特制定本规定。第二条尸体解剖分为下列三种。一、普通解剖：限于医药院校和其他有关教学、科研单位的人体学科在教学和科学研究时施行。下列尸体可收集作普通解剖 之用：1. 死者生前有遗嘱或家属自愿供解剖者；2. 无主认领的尸体。二、法医解剖：限于各级人民法院、人民检察院、公安局以及医学院校附设的法医科（室）施行。凡符合下列条件之一者应进 行法医解剖：1. 涉及刑事案，必须经过尸体解剖始能判明死因的尸体和无名尸体需查明死因及性质者；2. 急死或突然死
3、亡，有他杀或自杀嫌疑者；3. 因工、农业中毒或烈性传染病死亡涉及法律问题的尸体。三、病理解剖：限于教学、医疗、医学科学研究和医疗预防机构的病理科（室）施行。凡符合下列条件之一者应进行病理解剖：1. 死因不清楚者；2. 有科学研究价值者；3. 死者生前有遗嘱或家属愿供解剖者；4. 疑似职业中毒、烈性传染病或集体中毒死亡者。 上述1、2项的尸体，一般应先取得家属或单位负责人的同意。但对享受国家公费医疗或劳保医疗并在国家医疗 卫生机构住院病死者，医疗卫生机构认为有必要明确死因和诊断时，原则上应当进行病理解剖，各有关单位应积极协 助医疗卫生机构做好家属工作。第三条解剖尸体必须经过医师进行死亡鉴定，签署
4、死亡证明后，方可进行。第四条供普通解剖使用的无主尸体，应保存一个月后方可使用。在此一个月内，如发现姓名及通讯地点时，应及时通知尸主， 在限期内前来认领。逾期不领者，在呈报主管机关或公安部门批准后，即可解剖。 第五条 病理解剖科（室）只接受医疗、预防、科研、卫生行政机构和其他有关国家机关的委托进行尸体解剖。 第六条在实行病理解剖时，如发现有他杀或自杀可疑时，病理解剖单位应报请公安局派法医进行解剖或由法医与病理医师共 同解剖。病理解剖方法和记录 1.体表检查一般状况：年龄、性别、身长。尸冷：1115C环境中，经28小时下降至与周围环境温度相同尸僵：死后各部肌肉渐至僵硬称尸僵。死后2小时自下颌关节开
5、始，渐延至颈部、躯干、上肢、下肢，持续24小时以上，以后逐渐消失尸斑：死后血管内血液逐渐向尸体下垂部沉降，皮肤出现不规则的紫红色斑纹或斑块，一般死后2-4小时出现，12小时后压 之不退色。2. 各部位器官、组织的剖验颈部器官、胸、腹腔解剖 脑-脊髓的解剖3. 病理诊断初步确定本例的主要疾病；分析各种病变的相互关系；初步确定本例的死亡原因；病理切片作出完整的病理诊断。活组织检查（biopsy 局部切除、钳取、穿刺以及摘除等方法由患者活体采取病变组织进行病理检查。 19世纪中叶，德国病理学家R.Virchow （18211902）在显微镜帮助下，首创了细胞病理学，他认为细胞结构的改变 和功能障碍是
6、一切疾病的基础，并指出形态学改变与疾病过程和临床表现的关系。病理组织活迄今仍为最可靠的最常用的疾病诊断方法之一。特别是肿瘤性疾病最为可靠的诊断方法和手段。Rudolf Virchow（1821-1902）于1854年创立了细胞病理学为病理学和所有医学基础学科奠定了基础一、病理申请单的填写 患者基本资料：姓名、年龄、性别、婚否、职业 患者简要病史：要求内容完整、字迹清晰。过去诊断情况:特别是过去的病理诊断 临床检查主要阳性及阴性结果等资料，以往病理检查结果； 手术所见以及取材部位：一定要准确、具体！ 二、取材1. 临床医师取材-要求尽可能取到典型病变部位、在允许的情况下尽量取较大或较多的组织样本
7、。取下的病理标本应该立即置 于10%福尔马林液（4%甲醛）中固定，大标本应该作剖开固定。2. 病理医师取材要求-取得的组织立即防入10%福尔马林中固定，一般都尽量早固定，特殊要求者（细菌培养、脱钙等）事先联系。取材-注意不要挤压组织刀口要锋利，大小：1.5X1.5X0.20.3cm为宜。有时特殊需要可先固定后取材。小标本要用透水的薄 纸包好，并用伊红染上颜色，以免包埋中丢失。骨组织或钙化明显的标本应先脱钙处理。 二、取材1. 临床医师取材-要求尽可能取到典型病变部位、在允许的情况下尽量取较大或较多的组织样本。取下的病理标本应该立即置于10% 福尔马林液（4%甲醛）中固定，大标本应该作剖开固定。
8、2. 病理医师取材要求-取得的组织立即防入10%福尔马林中固定，一般都尽量早固定，特殊要求者（细菌培养、脱钙等）事先联 取材-注意不要挤压组织刀口要锋利，大小：1.5X1.5X0.20.3cm为宜。有时特殊需要可先固定后取材。小标本要用透水的薄 纸包好，并用伊红染上颜色，以免包埋中丢失。骨组织或钙化明显的标本应先脱钙处理。注射、灌注固定法组织过大、整个脏器或动物的固定。肺切除标本，可经气管或支气管注入固定液。肝肾可从相应的动脉注入固定液。实验动物可通过左心室进行灌注固定，使全身各组织脏器都得到良好固定。细胞涂片的固定方法浸入法-将新鲜而湿润的涂片直接浸入固定液内，但应注意交叉污染。滴加法-将固
9、定液滴加在平放的玻片上，待自然挥发干燥后染色。注射、灌注固定法组织过大、整个脏器或动物的固定。肺切除标本，可经气管或支气管注入固定液。肝肾可从相应的动脉注入固定液。实验动物可通过左心室进行灌注固定，使全身各组织脏器都得到良好固定。细胞涂片的固定方法浸入法-将新鲜而湿润的涂片直接浸入固定液内，但应注意交叉污染。滴加法-将固定液滴加在平放的玻片上，待自然挥发干燥后染色。乙醇(alcoh01)即乙醇，为还原剂，无色液体，可与水无限相溶，固定兼脱水，用于固定的浓度为80%95%。用于糖原、纤维蛋白及弹性纤维的固定，乙醇的渗透力较甲醛弱，能沉淀白蛋白、球蛋白和核蛋白。缺点为渗透能力相对较弱，且易挥发和吸
10、收空气中的水分，故而使用时应盖好容器；并对色素有破坏。醋酸(aceticacid )又名乙酸，为带有刺激气味的无色液体，低于15C为冰醋酸，可溶于水，能沉淀核蛋白，可较好地保持染色体结构，把未分裂细胞核的染色质沉淀为块状体，从而更清楚地显示细胞核结构。5%的醋酸pH 28,可抑制细菌和酶的活性，可防止自溶，缺点为组织膨胀较明显，对于胶原纤维与纤维蛋白尤其明显。一般很少单独使用。铬酸-三氧化铬水溶液。线粒体和高尔基体锇酸-脂类固定剂丙酮-用于各种酶的固定酒精-固定速度慢，固定糖原，如肝、阿米巴原虫，尤文氏瘤糖原固定。混合固定液(50种左右)carnoy液一胞核、胞浆固定，显示DNA、RNA效果好
11、。也用于尼氏体固定。组织病理学制片技术苏木精-伊红染色(hematoxylin-eosin HE)细胞核：苏木精+-DNA-以离子键结合而被染色细胞浆：蛋白质为两性物，染色与PH值密切相关伊红是酸性染料，在水中荷(阳离子)结合而使细胞浆染色，呈不同程度的红色。特殊染色组织染色-Masson:结缔组织、胶原、肌肉Reticular fiber:PAS:过碘酸-Schif染色：糖原AB:黏液特殊病理沉积物-刚果红：淀粉样物病原微生物-六胺银：真菌wathin-atarrg胃幽门弯曲菌内分泌细胞-六胺银不同病理学诊断技术的应用及评价 许多新技术如流式细胞分析、免疫组织化学、形态定量分析、分子遗传学、
12、电镜观察等技术的价值已被充分证实，为诊疗水平提高起到了很大的推动作用。 但应记住几乎所有新技术都需要依据组织病理学诊断这个金标准去评价、认定较新的诊断方式是否更有客观性。常用的病理学诊断技术从大的方面包括病理组织学检查，病理细胞学检查两种。一、病理组织学检查(一)常规石蜡切片 石蜡切片是病理学中最常用的制片方法，各种病理标本福尔马林固定后，经取材、再固定、脱水、浸蜡、包埋、切片和染色等，24小时即可完成全部制片过程，3天左右就可作出病理诊断。 石蜡切片的优点：取材广泛而全面，制片质量高，阅片容易。适用于穿刺活检、切取活检、内镜活检和手术切除标本 的检查。所有手术中作过冷冻切片诊断的肿瘤组织，必
13、须再作石蜡切片核实诊断和进一步确定组织学类型。目前为止， 应用常规石蜡组织切片诊断，仍然是病理断最可靠、最常用的手段。二）快速石蜡切片快速石蜡切片是将上述常规制片过程简化，并在加温下快速进行。现常用微波或超声波加热固定，丙酮脱水，软蜡浸蜡后， 将组织包埋成蜡块再切片，每一组织的全部制片过程仅2040分钟左右。此法优点是设备简单，切片质量与常规石蜡切片近似， 可适用于活检的小标本，如果组织过大，切片质量会受影响。目前也有部分医院应用快速石蜡切片作术中病理诊断，但作出病 理诊断的时间比冰冻切片稍长。（三）冷冻切片先将需要制片的组织通过各种方法快速冷冻成硬块，然后再切片、染色。冷冻切片材料为手术中切
14、除或活检的新鲜标本， 亦可是超低温保存的新鲜组织。手术中病理诊断最主要目的是确定病变性质，为手术医生决定进一步的手术方案提供病理信息。 材料可以是切除的肿块、局部淋巴结及肿瘤切缘等。1 .冷冻切片技术包括有： .液化气体冷冻法：氯乙烷、二氧化碳、丁烷以及液氮等，将其直接喷射在组织块和切片刀上，待组织冻结均匀及切片刀冷却 后立即切片，全部过程约20分钟，由于制片质量不稳定，目前使用这种方法用于诊断的较少。 半导体冷冻法：以半导体制冷台通电后所形成的温差制冷，再切片，但速度稍慢，通常20分钟可作出诊断，冷冻效果欠佳， 现在已经淘汰。 恒冷切片法：低温恒冷切片机是目前最先进的冷冻切片机，切片过程均在
15、恒冷箱内进行，温度可以根据需要调节，单个组织 块约15分钟可制备出病理切片，制片质量明显高于前两种冷冻制片法，而且稳定性好。2. 冷冻切片诊断的可靠性：一直是困绕病理医生的重要问题，对术中肿瘤冷冻切片的病理诊断，病理报告有以下三种结果。 正确诊断。冷冻切片诊断结果与石蜡切片诊断结果完全符合或基本符合，良恶性质无误，组织学类型可以有偏差。 误诊：包括出现假阴性和假阳性。从国内外大量冷冻切片诊断资料看，术中冷冻切片诊断确诊率在95%99.5%。 误诊病例主要为假阴性较多。 不能确诊：在良恶性难辨，疑似癌或恶性待排除等不能确诊的情况下只能延迟诊断等石蜡切片结果作出确诊诊断3. 冷冻切片诊断出现误诊或不能确诊的原因（1）冷冻切片技术
