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1、术后恶心呕吐防治专家共识（2014 ）王英伟，王国林，田玉科（共同执笔人/负责人），吴新民，吴震（共 同 执笔人），罗爱伦，俞卫锋，徐建国（共同执笔人/负责人），黄宇光， 薛张纲一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响近些年来虽采取了许多预防措施，在全 部住院手术患者中术后恶心 呕吐（PONV ）的发生率仍有20%30 %，某些PONV高危患者其发生 率咼达70 %80 %，门诊手术患者约为30 % . PONV主要发生在手术后 2448 h内，少数患者可持续达35天。PONV导致患者程度不等的不适，严重者可引起水、电解质平衡紊 乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸和吸入性肺炎，是患者住院时间延长 和医疗
2、费用增加的重要因素.二、PONV的危险因素1。患者因素女性、非吸烟、有PONV史或晕动病史者发生率高。 成人50岁以下患者发病率高，小儿3岁以下发病率较低，术前有焦虑或 胃瘫者发生率高。2。麻醉因素 吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药物、硫喷妥钠、 依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加PONV发生率。容量充足可减少PONV 发生率。区域阻滞麻醉较全麻发生率低，丙泊酚TIVA较吸入全麻发生 率低。3。手术因素 手术时间越长，PONV发生率越高，尤其是持续3 h 以上的手术.某些手术，如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神 经外科手术、妇产科手术以及斜视矫形术等，PONV发生率较高。女性、术后使用阿片类
3、镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史是 成人PONV的四种主要危险因素，Apfel依此设计了成人PONV的风险 度简易评分方法：每个因素为1分，评分为0， 1，2， 3和4分者，发生 PONV的风险性分别为10%，20 %，40%，60%，80 %.成人门诊手术出 院后恶心呕吐（PONV ）的五个主要高危因素是女性、有PONV史、年 龄50岁以下、在PACU使用过阿片类药物以及在PACU有呕吐史，评 分为0， 1， 2，3，4和5分者，发生PONV的风险性分别10 %，20%， 30 %，50%，60%和80%。儿童PONV的四个主要高危因素是手术时间 长于30 min、年龄3岁及以上、斜视
4、手术、PONV史或直系亲属有PONV 史,评分为0，1，2，3和4分者，发生PONV的风险性分别为10%，10 %， 30%，50% 和 70%。三、PONV评分视觉模拟评分法（VAS ）:以10cm直尺作为标尺，一端 为0，表示 无恶心呕吐，另一端为10，表示为难以忍受的最严重的恶心呕吐（14 为轻度，56为中度，710为重度）。四、PONV的发生机制呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area postrema ）化学触发带和 孤束核上方，分为神经反射中枢和化学感受器触发带。神经反射中枢接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内 耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激。化学触发带包括
5、了 5-HT 3受体、5-HT 4受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺 受体等多种与恶心呕吐相关的部位。恶心呕吐的传出神经包括迷走神经、交感神经和膈神经.五、抗呕吐药的分类根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为：作用在皮层：苯 二氮卓类；作用在化学触发带：吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉 嗪）、丁酰苯类（氟哌利多和氟哌啶）、5-HT3受体拮抗药（昂丹司琼、 格拉司琼、托烷司琼、阿扎司琼、多拉司琼和帕洛诺司琼）、NK 1受 体拮抗药（阿瑞匹坦）、苯甲酰胺类、大麻类；作 用在呕吐中枢：抗 组胺药（苯甲嗪和羟嗪）、抗胆碱药（东莨菪碱）；作用在内脏传入 神经：5-HT 3受体拮抗药、苯甲酰胺
6、类（甲氧氯普胺）； 其他：皮质 激素类（地塞米松、甲基强的松龙）。1。抗胆碱药 这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体，并抑 制乙酰胆碱释放。该类药物可阻滞前庭的冲动传入，主要用于治疗运动 病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐。主要使用 东莨菪碱贴剂防治PONV，副作用是口干和视力模糊。2。抗组胺药 组胺受体可分为Hl. H2和H3三种类型。H1受体与过 敏、炎性反应相关，H2受体与胃酸分泌相关,H3受体与组胺释放有关。 苯海拉明的推荐剂量是lmg/kg静注。3。丁酰苯类 小剂量氟哌利多（0.625 1 25mg ）能有效预防PONV， 与昂丹司琼4mg效果相似。氟哌利多因可
7、能导致QT间期延长和尖端扭 转性室速而受到美国FDA的黑框（black box ）警告，但不少学者和文献 认为此类并发症是时间和剂量依赖的，主要见于抗精神病的几周或几个 月连续使用，而小剂量应用于PONV是安全的，在成人使用低剂量的本 品对QT间期的影响与昂丹司琼及安慰剂无差别，但也提示在防治 PONV时应避免大剂量使用本品或与其他可延长QT间期的药合用，已 证明甚至在非常小剂量时（1015 口 g/kg ），也有抗呕吐作用。增加剂 量虽增强抗呕吐疗效，但也带来副作用增加的危险，如镇静，锥体外系 症状。锥体外系症状主要发生在较年长的儿童，剂量大于5075 口 g/kg。 氟哌啶醇被推荐为氟哌利
8、多的替代品，0。52mg静注或肌注对PONV 有较好的预防作用，可在诱导后或手术结束前给药。4。糖皮质激素类 地塞米松和甲基强的松龙的抗呕吐机制仍不清 楚。由于地塞米松发挥作用需一段时间，应在手术开始时给药，主要需 注意可能增高糖尿病患者的血糖。5。苯甲酰胺类 甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，也 有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学感受 器触发带，最常用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用 药，常规剂量10mg并未被证明有预防PONV作用.一组大样本研究表 明，甲氧氯普胺25mg或50mg与地塞米松8mg联合用药对PONV的预 防效果才优于单用地塞米松
9、8mg，而如此大剂量的甲氧氯普胺明显增加 锥体外系统的并发症.6。5HT3受体拮抗药5-HT受体90%存在于消化道（胃肠道黏膜 下和肠嗜铬细胞），1%2 %存在于中枢化学感受器触发带。化疗和术 后导致的呕吐与胃肠道黏膜下5-HT 3受体激活有关。建议用于PONV的 预防，特别是高危患者的预防，不推荐使用多次治疗剂量，如果无效应 试用另一类药物。研究表明，所有该类药物治疗效果和安全性在PONV 的预防时并无差别。也有研究表明低剂量格拉司琼（0.1mg ）复合8mg 地塞米松和昂丹司琼4mg复合地塞米松8mg预防疝气手术后恶心呕吐 均可达到气管导管拔管后2 h内94 % 97%和24 h内83 %
10、87%的优良 效果。昂丹司琼治疗PONV的推荐剂量是4mg，其副作用为：头痛（5% 27% ），腹泻（V 1 %16% ），便秘（V 1 %9%）,发热（V 1%8）， 不适或疲乏（0% 13 %），肝酶增高（1%5% ）。托烷司琼阻断5-HT 3受体，该药结构主环最接近5HT，更具特异性。 本药半衰期长（8 h 12 h，昂丹司琼3 h，格拉司琼3.1 h5.9 h ），有口 服制剂。表1抗呕吐药与相关受体亲合力药物分类多巴胺M胆碱能（d2）受体受体组胺受体5HT3 受 体吩噻嗪类+ + + + + + + + +一+丁酰苯类+ + + +-+抗组胺药+ + + + + + +抗胆碱药+ +
11、 + +-苯甲酰胺类+ + +-+ +5HT3受体 拮抗药-+ + + +三环抗抑郁药+ + + + + + + + + +表示无作用，+多少表示作用强度表2抗呕吐药副作用药物副作用吩噻嗪类镇静，低血压，锥体外系统反应，口干，尿潴留， 心动过速，不安丁酰苯类镇静，肌张力异常，低血压，心动过速，锥体外 系统反应，焦虑不安抗胆碱药镇静，口干，视觉系统，记忆丧失，焦虑，谵妄, 尿潴留，不安抗组胺药镇静，视觉模糊，口干，尿潴留，不安5-HT 3受体拮抗药头痛，眩晕，不安表3常用预防PONV药物的使用剂量和时间药物给药时间成人剂量小儿剂量昂丹司琼手术结束前4mg IV8mg ODT0.05 0。1mg/
12、kgIV（最大剂量4mg）多拉司琼手术结束前12。5mg IV0.35mg/kg IV （最 大剂量12。5mg）格拉司琼手术结束前0。353mg IV0。04mg/kg IV （最 大剂量0.6mg）托烷司琼手术结束前2mg IV0.1mg/kg IV （最大 剂量2mg）帕洛诺司琼诱导前0。075mg IV阿瑞匹坦诱导前40mg PO地塞米松诱导后45mg IV0.15mg/kg IV （最大剂量5mg）氟哌利多手术结束前0。625 1.25mg IV0。01 0.015mg/kgIV （最大剂量1。25mg）氟哌啶醇手术结束前或诱 导后0。52mg IM or IV苯海拉明诱导时1mg/
13、kg IV0。5mg/kg IV （最 大剂量25mg）东莨菪碱手术前晚或手术 开始前2 h4 h贴剂帕洛诺司琼是第二代高选择性、咼亲和性5 HT3受体拮抗药，半衰期长达40 h。和第一代5-HT 3受体拮抗药相比，帕洛诺司琼的结构类 似于5-HT，更易于与5-HT3受体结合研究表明，0.075mg帕洛诺司琼 可有效预防术后24 h内PONV的发生，其效应与4mg昂丹司琼相似主要经CYP2D6酶代谢，临床剂量不受年龄、肝肾功能影响，对QT间期 无明显影响。7。NK1受体拮抗药 阿瑞匹坦对NK1受体具有选择性和高亲和 性，对NK2和NK3受体亲和性很低，对多巴胺受体和5-HT受体 亲和性也很低。
14、通过与NK1受体结合来阻滞P物质的作用而发挥止 吐作用。术前13 h 口服40mg阿瑞匹坦能有效预防术后48 h内PONV 的发生.8。麻醉药 小剂量丙泊酚（20mg ）有止吐作用，但作用时间短暂。研 究表明，手术结束前30 min给予咪达唑仑2mg能有效预防PONV ,与昂 丹司琼4mg等效。9。联合用药不同类型抗PONV药联合应用可阻断多种中枢神经系 统受体，疗效优于单一药物。此外，由于采用最低有效剂量，每种药物 的副作用发生率也减少。5-HT 3受体抑制剂与氟哌利多和地塞米松联合 应用时效果最好。10。其他 内关穴（P6穴位）针灸，透皮电神经刺激，催眠，生姜以及 小剂量纳洛酮等治疗措施均
15、有一定的止吐效果。五、防治PONV原则1。一般原则应确定患者发生PONV的风险，对中危以上患者应给予有效的药物 预防.去除基础病因，包括 适当术前禁食（不少于6h ）；对消化道梗阻患 者术前插入粗口径胃管单次抽吸或持续引流，对术中胃膨胀患者应在手 术结束前放入大口径胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以减少胃管刺激 和返流。PONV高危病人的麻醉选择包括：使用丙泊酚麻醉或区域阻滞麻醉， 选用短效阿片类药物如瑞芬太尼，术中足量补液，避免脑缺氧缺血，术 后使用非甾体类药物镇痛。2. 选择抗呕吐药物及给药时间PONV临床防治效果判定的金标准是达到24 h有效和完全无恶心 呕吐.不同作用机制的PONV药物联合用药的防治作用优于单一用药，作 用相加而副作用不相加。5-HT3受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟 哌啶醇是预防PONV最有效且副作用小的药物。无PONV危险因素的 患者，不需要预
