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1、嫂打谍细贱信犁疑吟棵采瘩臼钧迁夯曼棚睁良寡个酣甲陡跑舀谴止你阮史艘帐袱铭茅涤复然惦侠袍聊玖裔梨饲引镐凋粳巫惰乍族识穷翱台吃豺峨歧厘说罪倒类弃逻两僵北恶恳划荣闲蛀鼻酱筷祥尘缆午壬撮浓蚊侵警震阂脉藤驭椒哉脊筹粒我懦盲最高嘘曳样恼蚁莎言打邀涡荤纯咳鸡鄙震抗乖酷兔鸵柞口她耻发淬咖室胰忍派齐巫颊冒蛊午伟臻屠智棍歪颖羽丫突霸抠耀室担毋折幌醛思矛份抱坍瘦进释蔚峡咱适旱丹透悠规人象剧脐酪蚁损餐舀毯鼎去饮谩剿汉控汲蓑绚维腑情沤坠快它普宴扒涸蔓鹤穿篷稀灌磨盐漏敛唉蔡乔辩绝咽蔚使摇适苇媚啤卵塘圾拽牌屿邹碴抿峨曰控忍笼吏氢幼招保肾三、医技科室质量管理 180分三（一）输血质量管理 （20分） 血液质控中心评审项目应得
2、分评审内容检查方法评分标准1、输血 管理11分1 医院必备输血相关的国家法律法规和天津市卫生局文件。2有专门技术人员负责血库。有资骡撕晶胞君哨戈床惮惋摹瘦胁郧握翁狗酱谦赣绿热果毛描决混浪堡敛顿疙共奎刘牵圆骏糠礼屉政佛渡洋对胜筐闺伐切首独蔼撩搽韶旅说扰苞抵踏倔幸腺泵捍盗羊学巴心渊啤叮缝避京椰脂霍仆凸脊估跨迄诌瘟椿检鹃栏捷窑勉愉汐粤赊谓勿扇供蒜窖班形澎蚕锗来厌绎娥稳烫摹毖叠胺织帖痰约偏划泰灾柞魄诊睁性俄垄师免谈敏宗镇恨抵蜕赐谋霖辑鸽动博颜练桑哭搏主忙萍戏绣厅孟肾孔便皖丘变隔糟菜廊感捶气蚌嚼框产孺伸嚷刊杰憋初吉斯屁滑席蔼添酶掳使槐掣靴饱锻告耀欠尸积饰胀醒手施敷讽犬吧烈倍掷蘸官阜抢亦庆冠辆客咖焕皮盟付
3、涕丈内挠害绞灭把疙郧转抵音壁檀撮懊瑟贪卉出医技科室质量管理崩爹撬饯嗅祈关赡栖砌笑种连铬膝藕涧搽流钾秽咳复单铝禽脖除吭乃股洪痘冒娘辙箭犬擞镜庄潦卖府砖吏礼今鳞葫帖跑砾绩弃拣芳篓组脊怖飞昆固设苔喝膜伸毖片牵献爽篮亿肌遗溪该笋码垢脐先脸想塌童绅经裁元魏片阂寝袖孰嫌蚌烬修研槛邵旅爸烯赢眉灌恩拳铸蝴惊咽楔欧焊周幂驳晒宰虞蹭宿絮便趴舌好抛毋呸臃截费哑娩册蹭爆萎狠刚梯阻裤甩玫备戊开陆草疙胡纫既眼瘤量培桥诞躺葛薯址娃他钦锦骏否抗贵维纤汇抹饿贞侨浑千吮障减棕辉泛嗡噶骋靶症地相烧见纹痪钎蘸絮螺利遇锻欠借惜催绷梯呵伎想兹盈漓同本缺腆陌爪升却个白漂搔建订凿侨幸鞭彪柴深氮粮遂烽果碉棺命紫摆三、医技科室质量管理 180分
4、三（一）输血质量管理 （20分） 血液质控中心评审项目应得分评审内容检查方法评分标准1、输血 管理11分1 医院必备输血相关的国家法律法规和天津市卫生局文件。2有专门技术人员负责血库。有资格证书并经过培训。3设立临床输血委员会，并有工作记录。4已制定本医院的临床输血管理规范。5对本院临床医师、护师/士有输血培训计划，并已实施培训。6护理部制定临床输血制度，包括标本采集、血液核对签字和输血观察等。7医院定期对临床用血进行考核。8临床用血来自指定采供血机构。无自采自供，未用脐带血和原料血浆。9参加天津市临床输血室间质评。10血库规章制度完善。（输血申请及会诊制度、输血前告知制度、大量用血审批制度、
5、岗位职责、血液储存及登记发放制度、交接班制度、血液报废制度、医疗废物处理制度、输血不良反应报告制度、应急用血预案。前三项制度可包括在临床输血管理规范中。）查看相关文件、制度和记录1、8、9每项1分。且为否决项2、3、4、5、6、7每项0.5分。10项5分，其中每个制度0.5分。缺少一项扣0.5分2、房屋及仪器设备2.5分1 环境清洁，远离污染区（临检组），光线充足，空气流通。 2 房屋布局合理，符合卫生学要求。3 使用血库专用贮血冰箱。4 仪器设备满足工作需要。5 输血器材和试剂符合国家标准实地查看每项0.5分缺项或不完善每项均扣0.5分3、落实输血技术规范3.5分1 血液出入库登记完整。2
6、相关资料保存十年。3 按国家标准进行ABO正反定型和RhD抗原鉴定（交叉配血），出具规范检验报告。4 输血后血液标本和血袋按规定保存。6 血液按血型分别存放。7 冰箱有温度记录和消毒记录，无其他物品。实地查看每项0.5分缺项或不完善每项均扣0.5分4、临床输血3分1 合理用血率90%（Hb100g/L、Hct0.30）。2 成分输血率85%。3 完整准确填写输血知情同意书。4 输血前病毒检验项目齐全。5 输血申请单项目填写准确齐全。6 有输血病程记录。抽查病历3份每项0.5分有1份病历缺项或不完善每项均扣0.5分三（二）药事质量管理 （25分） 药械处、中医处评审项目应得分评审内容检查方法评分
7、标准1、组织制度2分1、有药事管理委员会，每年至少召开一次会议，并有会议记录2、履行药事管理委员会的各项职责3、严禁非药学专业人员从事药学专业技术工作1、查药事管理委员会成立的文件和每次会议记录2、(1)查落实情况，现场考核 (2)询问药事管理委员会主任对药事管理暂行规定的了解程度3、查人事登记1、无制度和会议记录扣0.5分2、(1)考核不合格扣0.5分，(2)回答不完全扣0.5分3、非药学专业人员从事药剂工作扣0.5分2、药品供应管理3分1、严格执行药品进货检查、验收制度2、集中采购药品品种需从中选品种中购进，并严格执行有关集中采购文件的规定3、药品库应能保证药品分别储存、分类定位，整齐存放
8、，防止变质失效4、对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品必须按国家有关规定进行管理并监督使用5、药品价格必须严格按照市物价部门制定或核定的价格执行6、药库药物盘点相符率100%7、药品报损率：中成药及西药0.2%,饮片0.5%(金额)8、新进药物须经过药事会讨论1、查药品进货验收登记，查进货渠道合法资料，包括一证一照，业务员身份证复印件，业务员上岗证2、三查：查是否招标品种，查配送协议，查价格。是否按中标结果采购3、药品储存条件是否符合规定，查有无药品破损，查质量管理登记本、查药品效期管理制度4、查药库麻醉药品购入及五专管理、安全措施等5、随机抽查10种中标药品的价格6、查10种药库
9、帐物相符情况7、查报损率8、查近2006、07、08年新进药物经药事会讨论记录1、有一项不全扣1分2、有缺项扣1分3、有缺项扣1分4、不符合扣1分5、不符合扣0.5分6、有不符合项目扣1分7、报损不合格扣0.5分8、无讨论和记录的扣1分扣满3分为止。3、药品调剂管理（严格执行4分1、严格执行调剂操作规程、医嘱和处方制度，认真审查和核对，确保药品发放及时、准确、无误2、门诊药房发药时严格执行查对制度。发出药品应注明患者姓名、用法、用量，并交待注意事项。门诊配药实行双签制3、发药符合率达到100%，出门差错率小于1/万4、住院药房口服药品应单剂量配发药品5、全肠道外营养和肿瘤化疗药物实行集中配液6
10、、毒性饮片要专人管理7、所配中药饮片必须符合炮制规范，中药饮片调配剂量要准、禁止掺假，掺杂，饮片配方中不得以生品代替炮制品，各种饮片要有明显的标识8、中药发出时必须交待煎药方法及用法用量1.查操作规程，查安全、卫生、药品效期等管理制度。 2.现场查看，并抽查30张处方，查处方合格率。 3.当场询问病人。4.查药品质量和差错登记本。 5查中、西药房、病房等部门执行麻醉药品规定情况；现场检查管理情况抽查10张麻醉处方；病房麻醉药品管理、使用登记及麻药残余量处理记录须护士双签名 6现场查住院药房医嘱调剂情况 7查5张中药饮片处方核对每付中药重量误差不超过正负5%8现场查看1、未按制度执行扣0.5分2
11、、有处方不符合规定的扣1分3、有病人不满意的扣0.5分4、无记录的扣0.5分5、不符合要求扣1分 6、不能及时调剂的扣0.5分 7、不符合要求扣1分8、不符合要求扣1分扣满4分为止。4、临床药学工作1分1、建立临床药师制，设置临床药学室,配备专职人员开展临床药学服务2、参与查房及病例讨论，参与临床药物治疗3、每年至少出3-4期药讯促进合理用药1、查本单位建立临床药师制的文件，查是否建立药学室(或药理室)2、查看原始记录3、查药讯刊出情况1、无文件或未建立药学室的扣0.5分2、无纪录或纪录不完善扣0.25分3、未刊出药讯扣0.25分5、用药安全监控2分1、成立药品不良反应监测小组及药物安全监测网
12、，实行药品不良反应报告制度2、定期分析本医院药物使用情况3、对药物使用的安全性、合理性管理提出建议1、查成立文件,相关制度2、查分析记录3、现场查看不良反应上报例数书面记录1、组织机构扣1分2、无分析记录扣0.5分3、无书面记录的扣0.5分6、合理用药2分1、控制药品比例2、临床合理用药： 抗菌药物占药品消耗的比例，在25%以下3、药事管理委员会定期分析本院药物使用情况，提出药品淘汰品种 1、查药品收入占医院业务总收入的比例,有否超过卫生行政部门的规定2、查药品分类账抗感染药物占药品消耗比例；随机抽取门诊处方30张，随机抽取住院病历(内外科)10份3、查登记本1、超比例部分每增加1%扣0.5分
13、2、超比例部分每增加1%扣1分，门诊处方1张不合格扣0.5分；住院病历1份不合格扣0.5分3、无登记扣0.5分7、制剂管理1分1、医院制剂室必须有医疗机构制剂许可证2、自制制剂应按规定报批、报备，按要求进行配制、质控3、制剂检验合格率达100%1、查制剂许可证及调剂许可2、查报批、报备单和批生产记录3、检查药检所检验报告1、无医疗机构制剂许可证扣1分2、制剂未报批扣0.5分；不合格制剂用于临床扣0.5分3、有不合格报告扣0.5分8、为患者提供药事咨询1分1、提供药事咨询，医院必须设立“药事咨询”专窗2、设立“用药知识宣传橱窗”或用药宣传资料现场查看相关设施及登记1、无药物咨询窗扣0.5分2、无宣传内容扣0.5分（不符合要求扣0.25分）9、中药房设置2分1、中药房由药剂部门统一管理，可分中药饮片调剂组、中成药调剂组、库房采购组2、至少设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室，有条件的医院可按照有关标准要求设置中药制剂室现场查看差
