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1、事故案例分析1.阀门该关不关，中间阀坏造成串油1996年元月18日11：50 BtxxxFxx车间xx岗位，按调度通知捣202#罐混渣进196# 罐，流程是经渣油泵出口线转远洋线进196#罐。同时乙烯泵抽90#罐20#油送乙烯 贮运车间。因为195#罐远洋油出口阀门前一周已坏，无法修理，阀门打开后关不 回来，而同一集合管的乙烯出口阀门，上班送完油又没有关阀，只关了集合管的 罐壁总阀。因此，从万吨罐捣来的混渣经远洋油线，在进196#罐的同时，也经过 195#罐的集合管，串到了泵入口的乙烯专用线，大部分油窜到泵入口，经泵送到 了乙烯，一小部分沿乙烯专用线串回了 90#罐。事故后经过反复盘点，90#
2、罐油没 有付出量，反而多出104. 667吨，整个燃料油罐，当日除送乙烯外，进出油量相 差625. 568吨。这个量就是当日乙烯泵送给乙烯的实际油量。再对196#罐单独计 算进出油量，其进油量与202#罐付出量不相符，相差720. 991吨。经过以上分析 可知，其中一部分送给了乙烯，另一部分串回了90#罐，用泵量来计算，总串油量 中有580吨左右，送给乙烯这个量与乙烯实收到油量基本相符。另外串回90#罐的 油量为140. 991吨。事故或事件的原因分析：1、事故直接原因：操作工未能严格按罐区操作票制度 进行操作，班长复核流程工作流于形式，未能把好流程关。2、车间各级管理人 员安全思想麻痹，管理
3、放松，暴露了车间在罐区工作管理上存在制度执行不严不 细的问题。3、燃料油罐区工作任务繁重，交叉作业情况多，罐区流程设置不合 理，也是导致事故的原因之一。应吸取的教训和采取的防范措施：1、严格工艺纪律，特别是“不用的阀门要关死” 这一点，严格落实，切实防止事故发生。2、严格执行罐区操作票班长复核制度， 做到避免漏洞，减少失误；3、车间应加强罐区操作的检查管理工作，严格罐区 操作票和挂牌操作制度。2.收油管线串扫线蒸汽，油罐罐顶爆裂1995年12月27日16： 00时，xxxFxx车间在交接班时安排将三蒸馏也门渣油（针 入度46）改进原料罐，流程为：三蒸馏渣油线一 0#线一 200#沥青原料罐。接
4、班后 原料罐操作工、氧化泵工及调和罐操作工分头进行改流程。16： 15时左右，原料 罐操作工听到一声爆响，检查发现200t#罐顶有烟气冒出，意识到200#罐可能出了 问题，于是马上赶赴现场，到达200#罐前处，发现200#罐罐顶西南方向已裂开10 米左右，有大量蒸汽冒出，罐内还有响声，于是立即关死200#罐入口阀门，并通 知其他岗位操作工将刚才改的流程阀门全部关回。事故或事件原因分析：1、事故的直接原因：氧化泵操作工流程不熟，错将一蒸馏 渣油线当成三蒸馏渣油线，将一蒸馏渣油线的流程改通了 0#线至200#罐的流程， 因一蒸馏渣油线正在停工吹扫，大量水、蒸汽进入200#罐，使200#罐发生突沸，
5、 将罐顶掀开。2、事故间接原因：车间在职工教育方面存在薄弱环节，上岗考试 流于形式，日常职工教育工作不扎实；另外工艺管线标识不清也是原因之一。应吸取的教训和采取的防范措施：1、加强职工技术素质培训；2、加强工艺管 线标识的工艺管理。3、油罐进油过程中，要加强巡检，发现问题及时处理。3.职 工责任心差，新罐阀门未关严造成跑油事故xxxF 199#罐与200#罐是二个新上沥青原料罐，199#罐存伊朗丙沥2908吨，200# 罐建后未投用。1995年8月31日17： 00时，因生产需要，管线岗位操作工梁群 英打开199罐0#线出口阀，由沥青原料泵抽原料去调和罐生产重交沥青。9月1 日上午8： 30时
6、间干部巡检时发现200#罐人孔有油流出来，造成200#罐周围约有 1.8吨沥青跑损。事故或事件原因分析：1、事故直接原因：操作工改动流程时，未检查出0#线与 200#罐罐底线的连通阀未关，当199#罐0#线出口阀打开时，199#罐内的沥青原料 从0#线经200#罐罐底阀窜入200#，因200#罐未封人孔，因此造成了跑油事故。2、 交接班制度未真正执行落实，巡回检查制度未能得到很好落实，存在走过场的现 象。吸取的教训和采取的防范措施：1、加强工艺纪律管理，严格执行交接班制度， 操作工要按要求进行巡回检查。2、加强职工的安全意识教育，提高职工的安全 工作责任心。4.收油不巡检，油罐冒油1993年8
7、月17日，xxx厂零点班接班后，98#罐续收丙沥A、B套沥青。上班23： 00时该罐尺头为5. 55米罐空。0： 35时，操作工吴建恒接班后前往检查并检尺， 当时98#罐空为4. 46米。检查后，直到3： 40时当班操作工才进行巡检，这时 98#罐已发生冒罐事故。当班操作工当即停止98#罐进油，并打开97#罐入口阀， 让98#罐油压过97#罐，以降低液面，减少损失。4： 05时，将丙烷A、B套送来 的沥青全部改进194#罐空罐。经计算，98#罐冒罐跑油1. 5吨。事故或事件原因分析：1、事故的直接原因：操作工违反了岗位巡回检查制度，不 按时巡检，没有对油罐动态进行定期的检查检尺，从而导致了事故
8、的发生。2、事 故间接原因：职工的安全意识淡薄。应吸取的教训和采取的防范措施：1、认真总结冒油刮油事故教训，对职工进行 全面的安全教育和责任心的教育。2、加强工艺管理，严格执行工艺纪律，操作 纪律。5. 粗心看错罐空，进油量增大冒罐1990年5月22日，xxT 90#罐零点班交下来时的罐空为2. 850m，并收残油、 四线油、裂化渣油这三种油品。202#罐存油957. 695吨，在装完6个铁路槽车后, 厂调度在12： 00时左右来电，通知把202#罐底油抽干净，待接三蒸馏管线用。当 时班长尹安然同志接到通知后，看了一下90#罐的罐存记录，错把21日零点班的 罐空高度为9.59m，作为22日零点
9、班的罐空高度，于12： 40时将202#罐油改进 90#罐，由于90#罐的罐空看错，认为罐空较多，所以没有加强检查。90#罐当时收 四种油品，进油量较大，故14： 00时多更超过了安全高度，幸得14： 15时燃料 油岗位的操作工周建同志去检查，及时发现油从透光孔冒出来，立即通知泵工将 泵停下和将减四线等三种油品改进95#罐。事故或事件原因分析：1、工作责任心不强，工作不认真、仔细。2、没有严格 执行油罐交库制度。应吸取的教训和采取的防范措施：1、加强对油罐的管理制度。2、加强对各岗 位巡回检查制度的监督。3、严格要求油槽工执行油罐交库的时间，按时去检尺 作交库工作。6. 漏关中间阀污油串入沥青
10、罐1988年6月29日19： 45一次日0： 40时，6月28日四点班，xxT丙烷脱沥青 装置操作工说残油线憋压，可能管线不太畅通。18： 00时，从丙烷脱沥青装置给 蒸汽往原油扫线罐吹扫残油线。我装置当班管线工梁志雄便将残油线和与残油线 连接的抽出油线一起改往新146#线同时吹扫。至29日19： 45时，当班管线工肖 友兴接厂调度通知：残油线停止吹扫，丙烷脱沥青装置出来的残油改进93#罐。肖 接通知后，即去改通抽出油线与147#线连接的阀门，再去打开93#罐的147#线进 口阀，然后关闭原抽出油线与新146#线的连通阀。但忘记关闭残油线与新146#线 吹扫用的连通阀。20： 00时，焦化装置
11、送污油经新35#线和新146#线进我装置的 扫线罐。30日0： 40时，管线工梁志雄接肖友兴的班后进行检查，发现残油线与 新146#线的连通阀未关，他立即汇报班长尹安然和车间值班员何鸿志，同到现场 查看清楚后便关闭该阀。班长尹安然一面向厂调度作了汇报，一面组织油罐操作 工周建等，于1： 00时对93#罐进行检尺，结果是：进油高度2cm，约8吨。事故 或事件原因分析：工作不认真，检查也不过细，致改残油进93#罐时，忘记关闭残 油线与新146#线吹扫用的连通，巡检也没及时发现。应吸取的教训和采取的防范措施：1、对装置内两条线都可走油的状态，加强管理 外，可以改造而又有必要的，进行简化操作流程改造，
12、确保安全。2、严格执行 交接班制度，真正履行十交五不接。3、加强职工安全意识教育，增强职工工作 责任心。7. 岗位间联系失调，装沥青装成渣油1987年4月4日，xxxF 204#罐减渣压往208#罐，下午15： 10时左右，渣油车 台来一排（30个）车准备装200#沥青、罐工钟运强同志因外出检尺未回，所以未改 好装车管线，15： 35时钟运强同志检尺未回后，才听装车工说此排车要装200#沥 青，因当时接近下班时间，所以钟运强不再去改管线，但也未能及时告诉泵工不 能开泵。15： 50时装车工在做完检查槽车，放好鹤管等准备工作后，即按电铃通 知泵工开泵，因运销调度说该排车要赶在18： 00时出车，
13、泵工郭柱栋，只接到装 车台电铃而未接到钟运强的通知的情况下就急于开泵装车，当班班长曾信邦发现 开泵后，即向钟了解管线是否改好，钟说管线未改好，曾即打电话通知泵工停泵， 开泵时间为几分钟，共有10个槽车同时装车，此10个车后经运销调度同意，改 装206#罐混渣出厂。事故或事件原因分析：1、岗位之间的联系不足，协调性差是事故的根本原因。2、 装车管理制度不够完善。3、职工责任心差，当班的工作临近交班时间就不想做， 刻意留给下班。应吸取的教训和采取的防范措施：1、明确各班组、各岗位的任务，当班应做的 事不能推给下班。2、加强岗位与岗位之间的联系，互相配合，以免再出现类似 事故。3、完善装车台的管理制
14、度。8. 关阀指令不执行造成重大跑油事故1985年11月13日上午9： 00时，xxx厂调度电话通知渣油泵房操作工麦广宏，准 备进3吨抽出油入95#罐，并说明抽出油专用管线动火不能用，麦即提出走哪条管 线；调度经调和管线、万吨罐岗位联系，决定将抽出油与残脱油一起走调和新146# 线转旧146#线95#罐，调度通知万吨罐工谢洪基关新146#线去大坑车台阀，但此 阀一直未关。9： 10麦改通流程，10： 00时东罐区开始送油，下午13： 30时检尺 搞库存，95#罐收油量仅吨，此异常情况麦不向调度及班长汇报，也不通知上下游 岗位检查流程。到16： 00时接班，接班的庞海强并没有认真检查核实95#罐
15、的存 油量，跑油继续；直到22： 00时库存，95#罐收油反而少了 33吨油，才查出油往 大坑车台跑了，共计跑油508吨。事故或事件原因分析：1、岗位间联系脱节，调和管线工知道自己岗位的146#线 走油，但未联系确认相关吨罐岗位关闭新146it线去大坑阀便开始走油。2、万吨 罐岗位没有细心听清和严格执行调度的指令。3、燃料罐岗位发现异常情况时没 有引起足够的重视，安全危害意识淡薄。4、交接班制度不落实，没有严格执行 巡检制度。应吸取的教训和采取的防范措施：1、加强岗位与岗位之间的联系，互相配合， 以免再出现类似事故。2、严格执行罐区操作票班长复核制度，做到避免漏洞， 减少失误，切实做好安当作。
16、3、对操作人员进行全面贯彻HSE管理体系强化培 训，提高安全危害意识。9. 罐存高温渣油，收油带水突沸罐变形1983年7月20日14： 30时，xxx厂沥青装置由201#罐压渣油至88#罐，于18：45时停止压油改用泵抽201#罐渣油往88#罐。当时201#罐油温高达140C，至19： 40时停止。21日零点班2： 30时接厂生产调度通知88#罐收焦油，当班改好流程 后，回复调度可以进油。4： 55时一操作工现场检查发现88#罐有较大响声，同时 罐顶冒出大量烟气，马上报告厂调度，立即停止进油，关闭罐进出口阀。事后检 查88#罐项往上掀起，顶部第一、二圈板严重变形。事故或事件原因分析：1、送油单位操作工未按规定提升焦油升降管，送来焦油 严重带水；2、88#罐进了高温渣油，高温渣油遇水突沸，罐压力剧增震动所致。 应吸取的教训和采取的防范措施：加强油罐管理，防止送油带水；油品调合严格按规定控制油温，同时收油要注意检查来油状况。10. 液化烃泄漏
