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1、第一章 临床工作制度及岗位职责一、工作制度一医疗质量管理制度1、医疗质量是医院管理的核心内容和永久的主题，医院必须把医疗 质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改良的过程，要纳入医 院的各项工作。2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理 组织，职责明确，装备专兼职人员，负责质量管埋工作。2.1 医院设置的质量管理与改良组织例如医疗质量管理委员会、病 案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委 员会要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围明 晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策根据。2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履
2、行质量管理与 改良的指导与决策职能；其它医院指导干部应实在参与制定、监控质 量管理与改良过程；2.3 医务科、护理部、院感科等职能管理部门行使指导、检查、考核、 评价和监视职能。2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量 管理与分析才能。3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的 实际，建立实在可行的质量管理持续改良方案。3.1 医疗质量管理与持续改良方案是全面、系统的书面方案，可以监 视各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危 机管理，3.2 质量管理持续改良方案的主要内
3、容包括：建立质量管理目的、指 标、方案、措施、效果评价及信息反响等，加强医疗质量关键环节、 重点部门和重要岗位的管理。4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医 疗平安的核心制度：4.1 核心制度包括首诊负责铡度、三级医师查房制度、分级护理制度、 疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、 死亡病例讨论制度、禽对制度、病历书写根本标准与管理制度、交接 班制度、技术准入制度等。4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理5、加强全员质量和平安教育，结实树立质量和平安意识，进步全员 质量管理与改良的意识和参与才能，严格执行医疗技术操作标准和常 规；医
4、务人员“根底理论、根本知识、根本技能必须人人达标。6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告。通过 检查、分析、评价、反响等措施，持续改良医疗质量，将质量与平安 的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管 理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。8、加强根底质量、环节质量和终末质量管理，要用?诊疗常规?指导 对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用?临床途径?标准对患者诊疗 行为。9、逐步建立不以处分为目的的，是针对医院质量管理系统持续改良 为对象的不良事件报告系统，可以把发现的缺陷，用于对医疗质量管 理制度、运行机制与程
5、序的改良工作。10、在建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系根底上，逐岁 形成结果性指标、构造性指标、过程性指标的监控与评价体系。 二医疗技术管理制度根据医疗质量平安管理有关法律法规要求，标准诊疗行 为，进一步保证医疗质量平安，对 我院的医疗技术管理制定 以下制度：1. 严格执行卫生局校准的诊疗科目内科、肾病学专业、 普外科、泌尿外科、骨科、妇科、产科、方案生育专业、中 医科、麻 醉科、 检验科、 X 线诊 断、诊断、超声 诊断。2. 对以上开展的诊疗科目施行监视、评价、风险预警，不断进步质量程度，保证平安有效。3. 手术医师资格实行院内受权。4. 重大手术须上报医务科，分管院长审批后施行
6、。5. 开展的新技术应由科室质控小组讨论、上报院医疗质量管理委员会讨论审查。三患者知情同意告知制度一、为尊重和保护患者的合法权益，对患者的病情、诊疗方案 风险意外、费用开支等真实情况应告知患者，患者有选择、承受或回 绝的权利。二、履行告知时，应据患者的病情，可能发生的并发症、后果 等情况来决定口头告知或告知患方家属并同时履行书面同意手续。三、必须履行患方签字的工程内容有：1. 各种手术；2.麻醉；3输血；4. 有创治疗操作；5. 特殊检查、特殊治疗；6. 病危通知书；7. 尸体解剖；四、对急危患者必须施行抢救性手术，有创诊疗、输血、麻醉 时，患者无法履行知情同意手续又无法与家属联络或无法在短时
7、间内 到达，应当紧急请示报告院指导，由院指导作出指示。五、履行告知同意的情况结果，要在病情记录中详细记录，特别是患方回绝同意的，要向患方说明后果并履行签字。四门急诊工作管理制度为了更好搞好我院门急诊工作，根据我院实际情况，秉 着一切以病人为中心，创立群众满意医院，建春华百年医院， 特制定如下管理制度：1. 门急诊主任在主管院长指导下负责门急诊业务管理，组织 协调、催促检查各科室的门急诊工作。2. 门急诊的医师、护士，必须在医院统一指导下，按时上下 班，不得迟到早退，如有特殊情况必须告知科主任或护士长3. 门急诊工作人员对重病员、65 岁以上老人、残 疾人实行优 先安排就诊。4. 门急诊工作人员
8、必须重医德、讲信誉，态度和蔼，廉洁行 医，服装整洁，佩戴胸卡，严格遵守门急诊各项规章制度。5. 应尽量简化手续，对急诊病人实行“三先一后的原那么 门急诊工作人员有义务帮助和协助解决来本院就诊患者遇 到的实际困难。6. 门急诊实行天天交班制度，防止发生医疗事故。7. 对急、危、重病例，疑难病例和特殊病例及时向上级医师 汇报或请会诊。8. 负责专科、专家门诊的医师必须按门诊部“专科、专家排 期表依时出诊，不得无故停诊。9. 门急诊医师、护士必须纯熟各种危重病人抢救技能和诊疗 常规。10. 门急诊值班人员必须坚守工作岗位，不得擅离任守，如有 正当理由需短时间分开时，应 有人替班，并 应向值班护士说
9、明去向。以上管理制度可以同其绩效或奖金联络。（五）急诊观察制度1. 急诊观察室实行24小时医师、护士值班制。凡需留观病人应由接 诊医生开出留观医嘱，建立观察病历。 2.留观 察患者，应由值班医生负责观察处理，及时写好留观病历及填写观察 记录，并向值班护士详细交代病情、观察工程和本卷须知。值班护士 应认真巡视病室，做好护理观察记录。病人完毕留观时由当班医生写 出留观小结。3. 留观患者的医嘱，均须开具医嘱单（抢救时除外），不执行口头医嘱， 抢救时执行的口头医嘱必须及时补开。4. 严格交接班制度，交班时应在床旁共同查看患者。5. 留观期间必须严密观察病情变化，一经确诊立即收入院。留观病人 诊断不明
10、者要组织科院会诊，不允许因留观延误病情。6. 凡确诊传染病、精神病患者不得收入观察室，应及时与有关科室或 专科医院联络住院或转院治疗。对疑似传染病患者，应及时报告，并 尽快确诊，同时按常规做好消毒隔离工作和登记报告工作。7. 值班医生每天至少查房2次，重病人随时查房，科主任每天查房1 次。六急诊抢救工作制度1. 急诊抢救工作必须组织健全，分工周密，做到随时能投入抢救工作。 院、科应根据实际情况逐步建立并完善各种急危重症的抢救程序。2. 参加抢救的医护人员要严肃认真，分秒必争，工作紧张而有序。由 在场的最高职称医生组织抢救，必要时科主任、院有关人员共同组织 抢救。各级人员应听从指挥，明确分工，亲
11、密协作。当抢救需要有关 科室支持时，有关科室必须积极、及时地给予配合。病人需要转入病 房时，要及时收治，严禁推诿。3. 抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等困难时，应及时请示上级 医师，迅速予以解决。医护人员要亲密配合，口头医嘱要求准确、清 楚，并及时记录。凡经抢救的患者，有详细病案及抢救记录，抢救工 作告一段落时，应作小结。4. 抢救室是危重病人急救的场所，设备要齐全，制度要严格，一切急 救用品必须实行四固定制度：定数量，定地点，定人管理，定期检查、 消毒及维修，保证各类仪器材料性能良好。值班护士要详细交接班， 并作好记录。5. 抢救中急救药物的空安瓿、输液空瓶、输血空瓶等要集中存放，以 便
12、统计与核对。 6.病人经抢 救后，如病情稳定或允许挪动时，应迅速送入病房、监护室或手术室 继续治疗。假设需继续抢救或进展手术者，应预先通知病房或手术室 做好准备。病情不允许搬动者，应留在原地抢救治疗。7.抢救室物品使用后，要及时归复原处，清理补充，并保持清洁整齐。七首诊负责制度1. 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时 对病人进展必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。2. 诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。假设属危重抢救病人， 首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、 医师间推诿病人。3. 被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会
13、诊意见 必须向邀请科室医师书面交待。4. 首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同 意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。5. 两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师， 直至本科主任。假设双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理 并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。6. 复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管 之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救 制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。7. 首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人 员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救
14、时 机。8. 首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因 医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自观察病情，决定 是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师（必 要时由医疗管理部门或总值班）先与接收医院联络，对病情记录、途 中本卷须知、护送等均须作好交代和妥善安排。9. 首诊医师应对病人的去向或转归进展登记备查。10. 凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿 病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。八处方制度1. 医院及医师、药师都应严格执行?处方管理方法?，促进合理用药， 保障医疗平安。2. 执业医师处方权由医务科登记备案，并将本人之
15、签字或印模留样 于药剂科。3. 药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。 凡处方不合规定者药剂科有权回绝调配。4. 有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药 品处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。5. 医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过 7 日用量? 处方管理方法?第十九条，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当 延长。医师不得为本人及其家属开处方。6. 处方内容1前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门 诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可 添列特殊要求的工程。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患 者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。2正文：以或R拉丁文“请取的缩写标示，分列药品名称、 剂型、规格、数量、用法用量。3后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配， 核对、发药药师签名或者加盖专用签章。4急诊处方应在右上角加盖“急字图印。7. 处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不 得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。8. 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗标准、药品说明 书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反响和本卷 须知等开具处方。?处方管理方法?
