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1、临涧中心卫生院建立农村居民健康档案实施方案 银山卫生院居民健康档案实施方案 居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供服务过程中的规范记录，是以居民健康为中心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化记录文件和居民享有基本医疗卫生服务的体现形式，为做好居民健康档案的建立工作，特制定本实施方案。 一、目标 （一）总目标 逐步建立统 一、科学的健康档案管理信息网络和规范的档案管理制度，为居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。 （二）年度目标 居民健康档案建档率达到85%以上，并逐步实施电子档案管理；健康档案合格率达到90%以上；健康档案使用率达到95%以上；健康档案真实率达到98%以上
2、。 二、范围和内容 在全辖区范围开始实施，主要内容如下： （一）依照20XX年版居民健康档案管理服务规范 严格按照卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见、国家基本公共卫生服务规范中居民健康档 案管理服务规范和省、市、县建立城乡居民健康档案实施方案的要求，统一规范服务对象、居民健康档案内容、建档方式、服务流程、档案保管和使用等。 （二）档案管理适宜技术培训 1、培训对象。各村卫生室人员和公共卫生专职人员培训率分别达到70%、90%以上，以提高技术水平。 2、培训内容。居民健康档案管理和使用规范、要求、技术，建立档案必须的医学知识和技能，档案管理信息化技术等、计算机基础知识等。 3、居民健康
3、档案内容 内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录。 （1）个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和家族史、既往史等基本健康信息。 （2）健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。 （3）重点人群管理记录包括03岁儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病患者管理等各类重点人群的随访和管理记录。 （4）其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、住院记录、转诊记录、会诊记录等。 4、档案建立方式 （1）辖区居民接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。 （2）通过入户服务
4、（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录；03岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案由儿童保健科室医务人员在新生儿访视时建立；孕产妇保健服务专项档案则由妇产科或妇女保健科医护人员在早孕诊断确认后建立。 5、居民健康档案的使用 （1）已建档居民到我卫生院，在调取其档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时填写、更新和补充相应记录内容。 （2）入户医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容，农村到卫生院及时录入档案。 （3）需要转诊、会
5、诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。 （4）所有的服务记录由责任医生统一汇总。 6、居民健康档案建档要求 （1）真实性：健康档案是由各种原始资料组成，要真实 地反映居民的健康状况，如实记载居民的病情变化、治疗经过、康复状况等详尽资料。 （2）科学性。居民健康档案作为医学信息资料，应按照医学科学的通用规范进行记录，各种图表制作、文字描述、计量单位使用要符合有关规定，做到准确无误。 （3）完整性。居民健康档案记录的内容必须完整，应该包括个人、家庭和社区三个部分。 （4）连续性。完整、科学的居民健康档案反映了卫生院、家庭和个人卫生服务和健康状况，要不断更新和充实健康、疾病状况信息，保持健康档
6、案的连续性。 （5）可用性：基本公共卫生服务是以门诊为重点的医疗卫生服务，健康档案使用频率较高，健康档案应在公共卫生服务、复诊、转诊等医疗卫生服务中具有使用和参考价值 7、健康档案管理 （1）制定居民健康档案管理制度，并严格执行。（2）保证健康档案完整、安全。 （3）健康档案应及时更新，保持资料的连续性。 （4）档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。 （5）遵照国家有关专项技术规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范，基础内容无缺失。 （6）居民健康档案为社会公共信息资源，应长期保存，拒不执行并造成档案流失、损毁的，依法追究责任。 三、制定年度考核内容和方案。 1、督导考核主要内容。建档数量和质量、档案更新与管理、服务效果、居民满意程度等。 2、主要评价指标 1）建档率=建档人数/辖区内常住居民数100%2）档案合格率=合格档案份数/抽查档案总份数100%3）档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100%（有动态记录的档案是指一年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的有关医疗卫生服务记录）4）档案真实率=抽查档案中内容真实的档案份数/抽查档案总份数100%（真实可以通过电话询问、逻辑判断等）5）档案管理情况。 银山卫生院公共卫生科 二0一四年一月十日
