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1、缺血性脑卒中复发与相关因素分析张文婷,陈茂刚,张敏,王启章,徐格林,刘新峰摘要目的观察缺血性脑卒中患者2年复发率及复发的相关危险因素。方法采用前瞻性的队列研究方法，共纳入首发缺血性脑卒中患者860例，根据随访2年是否复发分为复发组（106例）和无复发组（754例）。并按照TOAST标准进行病因分型，大动脉粥样硬化型(LAA)261例，小动脉闭塞型（SAO）186例、心源性栓塞型191例、不明原因及其它病因型(UND)222例，随访2年，观察不同病因分型脑卒中复发率的差异，并进行多因素回归分析相关因素。结果患者随访2年，失访71例(8.3%)，死亡93例（10.8%）。共有106例患者再次发生卒
2、中，其中29例为LAA型，22例为SAO型，36例为CES型，19例为UND型。多因素回归分析显示，年龄（OR=1.655,95%CI:1.2862.131，P0.01）、高血压病史（OR=3.277,95%CI:2.2724.726，P0.01）、糖尿病史（OR=1.671,95%CI:1.2082.311，P0.01）、纤维蛋白原（OR=1.421,95%CI:1.114-1.813，P0.01）、TOAST分型（P0.01）及抗血小板药物依从性（OR=2.733,95%CI:1.8713.933，P0.01）与缺血性脑卒中复发相关。结论不同病因型脑卒中2年复发率存在差异；纤维蛋白原、TO
3、AST病因分型及抗血小板药物依从性也是缺血性脑卒中复发的独立危险因素。关键词卒中复发；TOAST分型；纤维蛋白原，抗血小板依药物从性基金项目：国家自然科学基金(81070922)；国家自然科学基金（30870847）作者单位：210002南京大学医学院临床学院南京军区南京总医院神经内科通讯作者:刘新峰，E-mail:RecurrenceandpredictivefactorsafterischemicstrokeZHANGWen-ting,CHENMao-gang,ZHANGMin,etal.(DepartmentofNeurology,JinlingHospital,NanjingUnive
4、rsitySchoolofMedicine,Nanjing210002,China)AbstractObjectiveToinvestigatetherecurrencerateandpredictorsforstrokerecurrencewithin2years.MethodsThisstudyweenrolled860patientswithfirst-everischemicstrokefromMay2005toMay2008reigisteredinNanjingstrokeregistyprogram(NSRP).AllthepatientswereclassifiedbyTOAS
5、Tcriteriaandfollowed-upfortwoyearssinceitsfirstepisode.Accordingtowhetherhavetherecurrentstroke,allpatientsweredividedintorecurrentgroup(106cases)andnon-recurrentgroup(754cases).Large-arteryatheroselerosis(LAA)were261patients,small-arteryocclusion(SAO)were186patients,cardioembolism(CES)were191patien
6、ts,andotherdeterminedandundeterminedcauses(UND)were222patients,ToanalysisthedifferenceofrecurrencerateamongtheTOASTstrokecriterion.Riskfactorswerecalculatedbylogisticregressionanalysis.ResultsOfthesepatients,with71(8.3%)dropped-outcases,93(10.8%)casesdiedduringtheperiodofstudy.Inthe106patientshadrec
7、urrentstroke.Amongthem,LAAwas29,SAOwas22,CESwas36,andinUNDwas19.PairwisecomparisonfoundCEShadthehighestrecurrencerate.Throughlogisticregressionanalysis,age（OR=1.655,95%CI:1.2862.131，P0.01）,hypertension（OR=3.277,95%CI:2.2724.726，P0.01）,diabetes（OR=1.671,95%CI:1.2082.311，P0.01）,plasmafibrinogen（OR=1.4
8、21,95%CI:1.114-1.813，P0.01）,TOASTsubtypes（P0.01）andcomplianceofanti-plateletdrugs（OR=2.733,95%CI:1.8713.933，P0.01）wereassociatedwithrecurrentofischemicstroke.ConclusionThereissignificantdifierenceinrecurrencerateforvariedsubtypesofischemicstroke.Plasmafibrinogen,TOASTcriterionandcomplianceofanti-pla
9、teletdrugsaretheindependentriskfactorsforrecurrentstroke.KeywordsStrokerecurrence；TOASTcriterion；Plasmafibrinogen，Complianceofanti-plateletdrugs缺血性脑卒中因其高发病率、高死亡率、高致残率等特点，给家庭和社会带来沉重的负担。经过适当的二级预防，如服用降压、调脂以及抗血小板药物，可以有效地减少血管事件的复发，但临床仍有部分患者再次发生血管事件甚至死亡。既往研究发现，脑梗死的1年复发率为4%14%，病死率、致残率均高于首次发病,而且复发次数越多，致残率越高
10、1-3。TOAST(TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment)分型基于缺血性脑卒中发病原因，由Adams等5通过观察类肝素药物Org10172治疗急性缺血性脑卒中的疗效而制订。这种分型方法在国内外被广泛采用，已经成为缺血性脑卒中公认的有效病因分型方法。目前关于复发性缺血性脑卒中相关因素及TOAST分型的大样本的研究相对较少。因此，本项研究通过首发缺血性脑卒中患者进行为期2年的随访研究，观察TOAST亚型之间复发率的差异，并探讨影响脑梗死复发的因素，为脑卒中复发的预防和治疗决策提供参考依据。资料与方法1.1研究对象在南京军区南京总医院神经内科选择2005年5月2
11、008年5月住院的首发（发病50。影像学(CT或MRI)要求大脑皮层，脑干，小脑或皮层下梗死灶直径15cm。SAO临床表现为腔隙综合征，且无大脑皮层受累的表现。头颅CT或MRI正常或梗死灶直径1-5cm。同侧颅外血管直径5d），无论是否与出院时用药一致，定义为依从性良好，无论何种原因导致用药不规则，（平均每周用药时间2d）或停药，均定义为依从性差。1.4随访以患者发病时间为起点，对入选患者预计随访2年，至患者再次发生脑卒中、失访或最后1次随访时间为终点，将缺血性卒中复发及因复发而死亡记录为终点事件，随访由专门人员采取电话随访或门诊随访。复发脑卒中的诊断参照目前应用较广泛的Sacco标准7：患者
12、在原神经系统缺损症状和体征好转或消失的基础上，再次出现同侧或对侧新的神经系统缺损症状和体征。（2）复发脑卒中也包括随访中因脑卒中复发导致死亡的患者；（3）CT或MRI检查发现新的病灶（同侧或对侧）。（4）并排除TIA；原有脑梗死在发生21d内检查发现有同一病灶部位的脑梗死；进展性脑卒中或入院21d内病情进行性恶化的患者。1.5统计学方法采用SPSS13.0统计软件。计量资料以xs表示，采用单因素方差分析，计数资料采用x2检验，脑梗死复发危险因素采用逐步logistic回归分析处理，采用多因素统计分析方法排除混杂偏倚，P0.05为差异有统计学意义。结果2.1随访及复发情况患者随访2年，失访71例
13、（8.3%）；死亡93例（10.8%），其中死于脑梗死的35例（37.6%），死于脑出血的13例(14.0%)，死于心梗23例（24.7%），死于其他病因22例（23.7%）。复发脑卒中患者中，29例为LAA型，36例为CES型，19例为UND型。CES复发率较LAA、SAO及UND明显升高，差异有统计学意义（P0.05，见表1）。表1各亚型脑卒中患者复发率比较LAASAOCESUNDP值首次卒中人数261(28.5)186(21.6)191(22.2)222(25.8)0.01复发卒中人数29（27.4）22（20.8）36（34.0）19（17.9）0.032.2脑卒中复发的单因素分析复发组年龄、高血压、糖尿病、吸烟史及纤维蛋白原水平较无复发组明显升高（P0.05或P0.01）；抗血小板药物依从性较无复发组明显降低（P0.05，见表2）表22组一般临床资料比较项目无复发组复发组P值（754例）（106例）年龄（岁）58.713.561.212.70.016男性例数（%）464(61.5)75(7
