门静脉高压症介入治疗

《门静脉高压症介入治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《门静脉高压症介入治疗（6页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、窗体顶端门静脉高压症-静脉曲张出血的介入治疗-TIPS及相关技术参考指南肝硬变所致的门静脉高压症合并食管-胃底静脉曲张是常见病和多发病，是危害群体健 康、致死率较高、消耗社会资源的主要疾病之一。目前，治疗食管-胃底静脉曲张的主要手 段有内科治疗、介入治疗和外科治疗1,2。介入治疗门静脉高压症及其并发症-食管-胃静脉曲张的方法有经颈静脉途径肝内门-体 静脉支架分流术（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt, TIPSS）、经 TIPSS途径做胃冠状静脉-胃短静脉栓塞术、经皮经肝穿刺门静脉途径做胃冠状静脉-胃短静 脉栓塞术、经胃-肾自

2、发分流道逆行闭塞胃底静脉曲张（ balloon-occluded retrograde transvenous obliteration, BORTO）、脾动脉栓塞术、肝静脉-下腔静脉阻塞开通术等3-6， 从治疗原理方面可分：介入性分流术（如TIPSS）、介入性断流术（如栓塞胃冠状静脉曲张）、 分流+断流术、减少门静脉血流量（如腹腔-肠系膜动脉灌注加压素、脾动脉栓塞等）、开通 肝静脉-门静脉阻塞等。以下介绍几种常用介入技术的适应证、禁忌证及临床应用评价。一、经颈静脉途径肝内门-肝静脉支架分流术Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt

3、,TIPSS经颈静脉途径肝内门体分流术（Transjugular int rahepa tic por tosys temic st ent shun t, TIPSS）是在经颈静脉途径肝活检、胆管造影及门脉造影基础上发展起来的介入治疗 技术。美籍捷克斯洛伐克学者Josef Rosch最早提出这一技术的构思并于1969年报告了 TIPSS的初步实验结果，但这一报告在当时未引起重视。1979年Gutierrez,Burgerner进行 了犬门脉高压模型的TIPSS,作者再次证明了穿刺技术的可行性，但未能解决如何维持肝静 脉-门静脉之间分流道通畅这一棘手问题。1982 年加拿大学者 Colapin

4、to 等首次报告将 TIPSS技术用于人类，作者用单纯球囊导管扩张法在肝静脉与门静脉之间建立分流，即刻降 压效果满意，但分流道多数在短期内（24h-1周）发生闭塞。真正使TIPS由梦想变为现实 的是血管内支架的发展，继Palmaz（1985）、Rosch（1987）等证实内支架可以维持实验动物 分流道开放之后，1990年德国学者Rich ter等报告了 TIPSS的临床应用9病例，在此之后， 美国、日本等陆续报道了临床应用成功的经验3-5,7-9。经过近20余年的相关基础研究、临床应用和技术改良，人们对TIPS的技术原理、缺陷 和临床应用价值已有比较一致的认识。与外科门-体分流术相比TIPS具

5、有创伤性小、技术 成功率高、降低门静脉压力可靠、可控制分流道的直径、能同时做断流术（栓塞静脉曲张）、 并发症发生率低等优点。一、适应证和禁忌证13-15（一）适应证 1食管、胃底静脉曲张破裂大出血，经保守治疗（药物治疗、内镜下治疗 等）效果不佳者，应考虑做急诊TIPSSo 2经内镜治疗后仍然反复出血者。3. 对来自边远地区，或交通不便、急救措施有限的患者，下列情况应考虑做预防性TIPSS： 无内镜治疗条件的重度静脉曲张，无论既往有无静脉曲张破裂出血史者；破裂出血风险较高 的中-重度胃底静脉曲张。4. 外科手术后再发静脉曲张破裂出血。5终末期肝病，在等待肝移植术期间需要处理静脉曲张破裂出血者。（

6、二）有争议的适应证1. 肝功能Child-PughC级，尤其是血清胆红素、肌酐和反应凝血机能的国际 标准化比值（INR）高于正常值上限者，除非急诊止血需要，不宜选择TIPSS。2. 顽固性腹水。一般应首选保守治疗方法，如限制钠摄入、利尿、放腹水和补充白蛋白等。 北美地区有些学者认为，肝硬变所致的顽固性腹水是TIPSS的适应证之一，一组多中心资料 表明，顽固性腹水患者经TIPSS治疗后1、2年的生存率分别为77%、59%,接受传统治疗（抽 腹水+补充白蛋白）的1、 2年的生存率分别为52%、 29%。而日本学者的近年资料表明， TIPS 虽然可以缓解门静脉高压所致的腹水，与传统治疗方法相比，对患

7、者的生存期无显著差别。 国内对此方面的报道较少。由于北美和东南亚地区的肝硬变病因存在差别，肝组织破坏程度 和代偿有所不同，故不宜将顽固性腹水作为TIPS的最佳适应证15,16。3. Budd-Chiari syndrome （BCS）。对肝静脉主干闭塞、肝内无较大的肝静脉分支、侧枝建 立不良，或肝小静脉闭塞，患者以门静脉高压症静脉曲张破裂出血为突出表现时，可以考虑 做TIPSS，也可以选择肝移植。虽然TIPS可以降低门静脉压力，改善肝脏淤血，但对改善 肝组织的血流灌注无积极意义，有些患者可于术后发生肝功能衰竭4,17,18。4. 门静脉高压性胃病，经保守治疗无效者3。5有个别报道，TIPS对肝

8、性胸水、肝-肾综合征有一定疗效15。（三）不推荐作为适应证的情况1. 中度食管静脉曲张，无静脉曲张破裂出血史，内镜检查无发生破裂倾向者，绝大多数学者认为对这类患者做预防性TIPSS应持审慎态度。2. 脾脏肿大、脾功能亢进者。（四）禁忌证：对于救治急诊静脉曲张破裂大出血而言，TIPSS无绝对禁忌证，但在下列情况 下应持谨慎态度：1. 重要脏器（心、肺、肝、肾等）功能有严重障碍者。2. 难以纠正的凝血功能异常。3. 未能控制的感染性疾病，尤其存在胆系感染者。4. 肺动脉高压，存在右心衰竭者。5. 顽固性肝性脑病。6. 不能除外的肝脏寄生虫囊肿者。（五）相对禁忌证1. 多囊肝或多发性肝囊肿（容易导致

9、囊腔内出血）。2. 肝癌合并重度静脉曲张。若肝脏肿瘤控制良好、肿瘤的位置不影响建立分流道，则宜按 常规TIPS处理。对肝肿瘤广泛、疗效不佳、合并静脉曲张破裂出血者，经内镜途径治疗无 效时可考虑做TIPSS，但应以栓塞静脉曲张为主、酌情做小口径（直径8mm）分流。对门静 脉癌栓合并难以控制的静脉曲张出血患者，可以用TIPSS或经皮肝穿刺途径置入被覆膜支架 挤开栓子、开通门静脉阻塞，同时栓塞静脉曲张。3. 门静脉海绵样变性。门静脉完全阻塞、肝内门静脉分支纤细或不显影者、预计穿中门静 脉分支难度很高者，不宜选择TIPS。若肝内门静脉分支显影良好、肝门区有门静脉侧枝建 立，可慎重选择TIPS，此情况下

10、，当导丝进入肝内门静脉分支后有可能通过门静脉主干阻 塞区、进入肠系膜静脉/脾静脉主干，置入支架时应覆盖门静脉主干阻塞段19。另外，当 门静脉完全阻塞、脾静脉通畅时，可用经脾穿刺脾静脉途径栓塞食管-胃底静脉曲张，然后 做选择性脾动脉栓塞、预防脾脏出血。（六）疗效评价TIPS 是一项治疗门静脉高压症合并静脉曲张破裂出血的重要介入技术，具有创伤性小、可 同时断流及分流、适应证较外科手术治疗广、技术成功率高、疗效可靠等优点。另外，应用 介入微创技术（如用球囊扩张式支架、置入缩窄式支架等）可调节分流道的大小、适应不同 个体需要，从而避免分流过度、降低肝性脑病的发生率。TIPS的技术成功率可达95%99%

11、,并发症发生率3%8%,与操作直接相关的死亡率0.5% 1%。临床疗效方面，TIPSS对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率达90%99%；预防复 发出血的有效率：W6个月85%90%,W1年70%85%, W2年45%70%。美国一组多中心 双盲对照研究结果表明，TIPSS术后12年（平均18个月）复发出血率低于经内镜途径（套 扎、注射硬化剂等）治疗，但尚需要更多资料支持此观点o TIPSS对门静脉高压症所致的顽 固性腹水有一定疗效。TIPS的中远期（三1年）疗效。术后再出血1年发生率为20%26%, 2年累计复发出血率达 32%。影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞,主要发生在术后61

12、2个月,临床随 访（以血管造影、复发出血为依据）发生率为20%70%、病理标本或尸检的发生率为40% 48%；近年有些作者报到术后1年以上分流道狭窄的发生率10%；应用覆膜支架支撑分流道 可降低狭窄的发生率。附：关于直接经皮经肝穿刺行门-腔静脉分流术（DIPS）DIPS （Direct intra-hepatic portocaval shunt） 4, 5, 10, 24, 25, 26近年在TIPS理念基础上发展起来的另外一项介入技术-直接经皮经肝穿刺行门-腔静 脉分流术（DIPS）被受到注意，方式主要有三:（1）在下腔静脉尾叶包绕段与门静脉主干之 间直接建立分流，与传统外科的H型门-腔分

13、流完全相同。基本技术：在CT或超声波引导 下用21-23G微创性穿针经皮肝穿刺门静脉主干、酌情调整方向继续向后穿刺被尾叶包绕的 下腔静脉的前壁,引入导丝至下腔静脉（腹壁一肝脏左叶一门静脉主干一尾叶一下腔静脉内）; 从股静脉侧穿刺、将下腔静脉内的导丝拉至股静脉侧,然后用球囊扩张门静脉主干-下腔静 脉之间的隧道、导入支架（可用覆膜支架）。（2）在门静脉左主干-矢状部与下腔静脉之间 建立分流，又称改良H型分流。基本技术：在CT或超声波引导下用微创性穿针经皮肝穿刺 门静脉矢状部、酌情调整方向继续向后穿刺下腔静脉的前壁,后续操作技术同上。（3）在第 二肝门水平，建立下腔静脉与门静脉分支的分流，属于TIP

14、S的改良技术。方法：当TIPS 术中不能找见肝静脉开口 （Budd-Chiari syndrome）或者肝静脉与门静脉主要分支间距离过 近、不适宜从肝静脉穿刺门静脉时,可直接从第二肝门水平穿刺下腔静脉前壁至肝实质、进 而穿刺门静脉分支。DIPS的优点：（1）分流道不含肝静脉，可降低狭窄的发生率；（2）第一、第二项技术（H 型和改良H型）的分流道短、尤其是肝实质段分流道短，分流道较直，因此发生狭窄的比例 较低；（3）可能克服经典TIPS穿刺门静脉的分支的困难。DIPS的缺陷和技术难点：（1）存在传统外科H型分流的缺点，既属于非选择性分流， 术后肝性脑病（HE）的发生率较高；可因门静脉失灌注造成肝

15、萎缩；（2）要求置入支架定位 精确，不宜在门静脉主干和下腔静脉内伸入过长（5mm）； （3）可能影响肝移植；（4）发生 腹腔内出血的比例高于常规TIPS； （5）同时栓塞胃冠状静脉/胃短静脉的技术难度高于TIPSo 综合上述，DIPS只是一项辅助治疗技术、不宜作为治疗门静脉高压症合并静脉曲张的 主流手段，适宜于常规TIPS失败、有外科门-腔分流指针者。二、经皮经肝穿刺门静脉途径栓塞静脉曲张术（PTVE） percutaneous transhepatic variceal embolization经皮经肝穿刺门静脉行胃 -食管静脉曲张栓塞术（ percutaneous transhepatic

16、variceal embolization, PTVE）在临床应用历史较长，是一操作简单、花费较低、即刻止 血效果可靠的技术，首先由瑞典学者Lunderquist和Vang于1974年报道，曾是上世纪八十 年代介入治疗胃-食管静脉曲张破裂出血的主要方法。随着内窥镜治疗技术和TIPSS的发展， PTVE的应用有逐渐减少趋势，但仍然是行之有效的实用技术。近年微型穿刺针（21-23G） 在临床的普及应用，提高了 PTVE的安全性。一、适应证1. 经内镜途径治疗和药物治疗不能控制的活动性静脉曲张破裂出血；2. 经内镜和其他保守措施治疗后，仍然有反复静脉曲张破裂出血；3有TIPSS治疗的适应证，但患者拒绝TIPSS或实施TIPSS有较高风险、技术难度大者；4. 一般，PTVE不作为预防出血的手