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1、典型生产安全事故案例汇编前事不忘 后事之师编写此案例抚慰受难者遭受的伤痛，警示公司员工珍爱生命、严格遵守操作规范。督促各级单位将各项安全措施落实到位。为了远离伤害，请让我们共同行动珍爱生命 从我做起前 言公司对安全生产始终高度重视，近年来通过采取安全专业化管理体系推进，检修安全工作程序（SJP）、标准操作程序（SOP）基础管理试点导入等一系列举措加强安全生产工作，取得明显效果，近年来集团钢铁子公司安全生产形势逐步好转。但是，目前公司的安全生产形势依然严峻，工亡事故时有发生的状况还没有得到根本扭转。只有强化安全生产责任，加强监管，吸取事故教训，公司的安全生产形势才能持续好转。古人讲：“前事不忘，
2、后事之师”“前事昭昭，足为明戒”。为吸取事故教训，为公司安全管理部门研究分析事故调查处理工作提供有效资料，同时为公司员工提供用鲜血和生命书写的警示教材，集团公司总裁室运营管理组组织编写了这本典型生产安全事故案例汇编，收录了集团钢铁子公司近年来所发生的典型事故案例。对于这些事故公司相关部门都按照法定程序，查明了事故的原因，对事故责任人员进行了处理，并提出了防范类似事故发生的措施。这些典型事故案例，具有较高的参考借鉴价值。希望各子公司安全生产部门认真组织员工对事故案例进行学习，让员工真切地看到由于个人的不安全行为、设备的不安全状态以及管理上的漏洞，给安全生产造成的严重后果，同时能够通过这些血的教训
3、，举一反三，警钟长鸣，确实加强安全生产管理，及时消除安全生产隐患，确保公司财产和员工生命安全，为建设安全和谐的企业而不断努力。目 录一、焦化工序事故71、焦化厂2009.1.29熄焦车刮伤工亡事故72、焦化厂2009.5.27硫铵离心机爆炸事故83、焦化厂2006.12.29风机工头部受伤事故94、焦化厂2009.8.9张某右腿骨折事故105、焦耐厂2007年“8.30” 东电捕爆炸事故116、焦耐厂2005年“7.9”事故12二、烧结工序事故131、烧结厂2005.8.21皮带刮伤工亡事故132、烧结厂2009.7.15沈某左臂绞断事故143、烧结厂2006.5.27除尘工右臂绞伤事故154
4、、烧结厂2006.8.16回转窑3大倾角火灾事故155、烧结厂2007.1.22 10T电动葫芦减速机解体险肇事故166、烧结厂2008.8.23掉入烧结矿漏斗工亡事故177、烧结厂单位2007年“1.12” 布料车前轮碾伤事故198、烧结厂2006年“11.5”煤气中毒事故199、烧结厂2008年“1.27” 右手腕被皮带滚筒绞伤事故20三、炼铁工序事故211、炼铁厂2008年“10.31”员工落入细粉仓工亡事故212、炼铁厂2005.7.28煤气中毒事故233、炼铁厂2005年“12.10”煤气中毒事故244、炼铁厂2005.7.31铸铁机翻渣爆炸事故245、炼铁厂2006.2.4炉前工煤
5、气中毒事故256、炼铁厂2006.5.20 48米煤气放散塔熄火险肇事故267、炼铁厂2008.1.18氮气窒息事故268、炼铁厂2006.11.25煤气中毒事故279、炼铁厂2008年“11.9” 右手被机头滚筒绞伤事故2910、炼铁厂2008年“10.3” 手被活塞挤伤事故3011、某公司炼铁厂2007年“2.28”煤气中毒事故3012、某公司炼铁厂2009年“7.6”烧伤事故3213、炼铁厂2007年“6.8” 富氧减压阀爆炸事故33四、炼钢工序事故341、炼钢厂2006年“12.12” 中包车盖板滑落伤人事故342、炼钢厂2006.7.10一次除尘风机爆炸事故353、炼钢厂2009.2
6、.10厂房塌落工亡事故364、炼钢厂2006年“12.11”天车挤伤工亡事故375、炼钢厂2007年“11.9” 烫伤事故386、炼钢厂2007年“4.24”渣车挤伤吹氩工事故397、炼钢厂2007年“8.18” 皮带挤伤事故408、炼钢厂2008年“10.27” 烟道渣块坠落致人死亡事故419、炼钢厂2009.918包盖坠落砸人事故4310、某公司炼钢厂2008年“6.11”事故44五、轧钢工序事故451、轧钢厂2006年“4.21” 卷取机夹送辊挤死工亡事故452、热轧二厂2006年“12.18”事故463、钢管厂2007年“1.14” 钢管挤伤手事故474、冷轧厂2008年“2.22”
7、横剪机挤伤手事故475、冷轧厂2008年“10.4” 平头机挤伤手事故486、轧钢厂2006. 8.28冷床看护工左脚烫伤事故487、轧钢厂2006.11.7加热炉煤气管道爆炸事故498、轧钢厂2006.11.10加热炉风机房爆炸事故509、轧钢厂2007.2.8冷剪操作工被配重铁挤伤工亡事故5110、轧钢厂2008.7.31液压工被钢筋撞伤工亡事故5211、轧钢厂2009.2.16陈某左腿骨折事故5312、轧钢厂2009.5.13曹某左脚踝擦伤事故5413、某轧钢厂2008年“4.5”事故54六、能源公辅事故551、能源中心2007.4.23烫伤事故562、能源中心2008.3.18发电作业
8、区爆燃事故573、能源中心供水作业区2008.11.20窒息中毒事故574、能源中心2007年“12.3” 连接软管崩开伤人事故58七、检修事故591、检修中心2007年“6.4”事故592、检修维修工被挤伤左手事故603、检修中心2007年“9.19”事故614、检修中心2005年“1.13”事故625、检修中心2005年“12.16”事故626、检修中心2006年“9.23”事故637、检修中心2007年“4.12”事故648、检修中心2009年“9.28”事故649、检修中心2007.2.9维修工右脚压伤事故6510、检修中心2009.8.10维修工刘某窒息事故6611、某单位氮气贮罐检
9、修造成2人死亡一人受伤事故6712、检修中心2008年“12.25”事故68一、焦化工序事故1、焦化厂2009.1.29熄焦车刮伤工亡事故1.1、事故详细经过2009年1月29日某公司焦化厂二炼焦作业区甲班接班后，发现本班负责的区域内的熄焦轨道上有很多残余焦炭，作业长李某要求熄焦车司机在当班清理干净。接班后，熄焦车驾驶员李某正常驾车作业，副驾驶员谢某和实习驾驶员付某负责清理熄焦车轨道残余焦炭。10点25分左右，熄焦车停在2#焦炉104号准备接焦，此时由于拦焦车出现故障不能出焦，班长盖某给钳工打电话要求维修拦焦车，钳工此时正在1#焦炉处的24#碳化室附近的熄焦轨道上处理熄焦轨道活动部位，接到要求
10、维修拦焦车的要求后，由于工具多，沉重，钳工要求熄焦车来接，班长盖某命令熄焦车司机李某去1#焦炉接钳工维修拦焦车。接到班长盖某的指令，熄焦车司机李某驾车去1#焦炉接钳工，在行驶的过程中熄焦车厢把正在熄焦轨道旁边清理残余焦炭的谢某刮倒，造成胸部挤伤，送往医院后经抢救无效死亡。1.2、事故原因分析直接原因(1)、在没有互保对象监护的情况下违章作业造成的。甲班接班后，按照清理轨道残焦的责任区，甲班熄焦轨道的残焦由谢某和付某负责清理，现场要求一人监护，一人清理，但是在清理过程中，实习副驾驶付某锹把突然断裂，付某急忙去仓库换锹把。而谢某急于完成眼前的工作，自己则利用2#焦炉接焦的间歇时间，在没有互保对象监
11、护的情况下，背对着熄焦车作业，被非作业状态下熄焦车刮倒。(2)、熄焦车非作业状态下接运维修人员。熄焦车在出完1#焦炉的焦炭时，行驶到2#焦炉对位准备出焦，在2#拦焦车出现故障的情况下去指挥熄焦车去1#焦炉接钳工与工具，致使熄焦车在非作业情况下运行，把正在清理残焦的谢某刮倒，造成事故发生。(3)、作业环境差，缺少安全确认、联系方式。从接焦、熄焦到晾焦台，熄焦车运行的四周蒸汽大，视线不好。而且噪音大，拦焦车、熄焦车的声光报警器都是一种声音，声音还小，作业人员在作业过程中根本分辨不清。同时作业中，清理人员和运行中的熄焦车驾驶员之间没有安全的联系方式。(4)、熄焦车报警系统带病运行。甲班接班后，熄焦车
12、驾驶员李某对熄焦车进行巡检时发现喇叭失灵，通知进行维修，但由于钳工人员集中修理轨道，熄焦车未进行及时修理，致使熄焦车报警系统带病运行。间接原因(1)、清理残焦作业制度不完善。焦化厂利用出焦的间歇时间，清理轨道边的残焦这种作业方式已经运行了几年，但是一直也没有形成有效的作业程序。(2)、对新入企员工安全教育不到位。谢某系新入企员工，上岗时间只有4个月，对本岗位安全操作规程不熟练，安全防范意识不强，自我保护意识差，这也充分说明员工的安全教育培训不到位。1.3、预防事故重复发生的措施 (1)、开展事故反思活动，组织本单位进行自检自查。(2)、完善清理残焦作业程序。(3)、改变熄焦车行走报警声音。(4
13、)、对新员工进行安全教育培训提高安全意识。2、焦化厂2009.5.27硫铵离心机爆炸事故2.1、事故经过2009年5月27日14某公司焦化厂点化产作业区乙班当班操作工，发现硫铵工段煤气饱和器下部母液热电偶的根部由于腐蚀严重，发生母液泄漏。维修需要把饱和器的母液液位降至热电偶下部，才能拆下热电偶。16：00点丙班接班后将母液液位逐渐下降准备维修。19：15分左右，硫铵工段离心机操作工付某按正常工作程序停机后，刚走进休息室被爆炸冲击波破坏的门击到。在一楼的员工宋某、王某等人快速赶到现场，用干粉灭火器进行灭火，共用了15个干粉灭火器，未能控制初期火势；在用干粉灭火器灭火的同时，向焦化厂调度闫某汇报硫
14、铵工段爆炸起火情况。随后焦化厂调度立即向市消防支队建龙站和市消防支队报警，后期经消防官兵的扑救，于20：00左右，将火扑灭。经现场勘查，爆炸产生于工程未完工的4#离心机和结晶槽，爆炸将厂房窗户震碎，爆炸后起火将部分塑料介质管道烧坏。2.2、事故原因直接原因(1）、所有离心机电机不是增安型电机。在运转中产生火花，引爆混合气体，造成爆炸，是引发事故的根本原因。在查证焦化160万吨初步设计中发现，第四章主要设备卷中硫铵离心机的电机型号是Y160L-4B3不是增安型的电机，而在初设消防篇中硫铵工段电气的类型是增安型，焦化厂是按照设备表去采购的设备，说明初设前后矛盾。(2）、工程未完工的4#离心机和结晶
15、槽连接煤气饱和器的回流管阀门关闭不严，没有按照规程规定堵盲板，造成煤气、氨气混合气体从饱和器反串回流管至离心机和结晶槽，聚集在离心机和结晶槽内，并逸散至三楼、四楼。间接原因(1）、设计有缺陷，热电偶的位置应该安装在回流管的上方，这样有利于维修。(2）、工程和生产衔接不好，工程未完设备没有按照要求封堵盲板。2.3、整改措施（1）、对于类似检修项目，必须对饱和器煤气进出口阀门以及与饱和器连接的回流管插上盲板，以便可靠截断。（2）、安装室内防爆轴流风机，加强室内通风，降低可燃气体的浓度。（3）、组织对硫铵工段所有人员进行操作技能培训，进一步推进岗位危险源辨识和风险评价。（4）、对在生产区域内的工程未完项目组织人员进行排查，发现隐患及时处理，防止类似事故发生。3、焦化厂2006.
