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1、XXXXXX医院院医疗质量量管理考考核标准准二0一五五年九月月目录一、 医疗医技技质量管管理考核核标准第一部分分 非手手术科室室医疗质质量管理理考核标标准第二部分分 手术术科室医医疗质量量管理考考核标准准第三部分分 急诊诊科医疗疗质量管管理考核核标准第四部分分 麻醉醉科医疗疗质量管管理考核核标准第五部分分 门诊诊质量管管理考核核标准第六部分分 重症症医学科科质量管管理考核核标准第七部分分 血液液透析室室质量管管理考核核标准第八部分分 检验验科医疗疗质量管管理考核核标准第九部分分 医学学影像（放放射、CCT、核核磁、超超声、心心电图、放放疗）质质量管理理考核标标准第十部分分 病理理质量管管理考核
2、核标准第十一部部分 介介入治疗疗质量管管理考核核标准第十二部部分 输输血质量量管理考考核标准准第十三部部分 医医疗安全全与持续续改进考考核标准准二、 护理质量量管理考考核标准准第一部分分 护理理管理考考核标准准第二部分分 护理理安全质质量考核核标准第三部分分 病房房管理考考核标准准第四部分分 优质质护理服服务考核核标准第五部分分 责任任制整体体护理考考核标准准第六部分分 护理理文书考考核标准准第七部分分 护理理健康教教育管理理考核标标准第八部分分 消毒毒隔离考考核标准准第九部分分 危重重症患者者护理考考核标准准第十部分分 急救救护理考考核标准准第十一部部分 便便民服务务队考核核标准第十二部部分
3、 服服务中心心考核标标准第十三部部分 供供应室考考核标准准第十四部部分 摆摆药中心心考核标标准第十五部部分 急急诊科护护理考核核标准第十六部部分 手手术室护护理考核核标准第十七部部分 重重症医学学科护理理考核标标准第十八部部分 产产前护理理质量考考核标准准第十九部部分 血血液透析析室护理理质量考考核标准准第二十部部分 注注射室考考核标准准三、院感感质量管管理考核核标准第一部分分 临床床科室医医院感染染管理考考核标准准第二部分分 医技技科室医医院感染染管理考考核标准准第三部分分 检验验科医院院感染管管理考核核标准第四部分分 血液液净化室室医院感感染管理理考核标标准第五部分分 手术术室、麻麻醉科医
4、医院感染染管理考考核标准准第六部分分 门诊诊科室医医院感染染管理考考核标准准第七部分分 供应应室医院院感染管管理考核核标准第八部分分 内镜镜室医院院感染管管理考核核标准第九部分分 感染染性疾病病科医院院感染管管理考核核标准第十部分分 重症症监护病病房医院院感染管管理考核核标准第十一部部分 病病理科医医院感染染管理考考核标准准第十二部部分 物物业公司司医院感感染管理理工作考考核标准准四、 药事管理理考核标标准第一部分分药学专专业质量量管理考考核标准准第二部分分 临床床科室药药事管理理考核标标准五、 医德医风风质量管管理考核核标准医德医风风考核标标准六、 医保质量量管理考考核标准准医保（新新农合）
5、质质量管理理考核标标准七、 医学装备备质量管管理考核核标准医学装备备质量管管理考核核标准八、 科研教学学质量管管理考核核标准第一部分分 科教教季度考考核标准准第二部分分 临床床教学质质量管理理考核标标准第三部分分 继续续医学教教育质量量管理考考核标准准一、 医疗医技技质量管管理考核核标准第一部分分 非手手术科室室医疗质质量管理理考核标标准（1100分分）考核项目目考核标准准考核方法法分值扣分标准准一、 科室质量量管理工作作1、 科室有质质量与安安全管理理小组。2、 质量与安安全管理理小组有有质控计计划。3、 质量与安安全管理理小组开开展质控控工作并并有活动动记录，至至少每月月活动一一次。4、
6、质控工作作能体现现质量持持续改进进。5、 按时参加加医院、科科室会议议并及时时传达内内容。6、 科室质控控资料记记录齐全全。7、 科室管理理规范、符符合标准准。1、 检查科室室质量与与安全管管理质量量小组质质控记录录。2、 是否按时时参加医医院及科科室会议议。3、 是否及时时传达会会议内容容。4、 科务会、科科周会是是否记录录齐全。5、科室室排班等等资料是是否及时时上报20分1、每项项不符合合要求扣扣2分。2.科室室质量与与安全管管理小组组未开展展质控活活动扣55分二、依法法执业1.、严严格执行行国家相相关法律律法规及及诊疗规规范、操操作规程程。2、严格格执行人人员准入入制度。3、严格格执行技
7、技术准入入制度。4、外出出会诊、手手术、讲讲座等行行为均正正规上报报、审批批。5、严格格执行高高风险诊诊疗操作作的资格格许可授授权制度度。1、检查查诊疗工工作中国国家相关关法律法法规及诊诊疗规范范、操作作规程执执行落实实情况。2、检查查科室人人员准入入执行情情况（执执业证、资资格证）。3、检查查科室开开展新技技术准入入及质控控记录。4、有无无私自外外出会诊诊、手术术或讲座座。5、有无无越权操操作记录录。10分每项不符符合要求求扣2分分。三、住院院患者诊诊疗工作作1、疾病病诊断正正确、规规范，依依据充分分，需鉴鉴别的要要有鉴别别诊断分分析。2、治疗疗及时、规规范、安安全、有有效、经经济。3、诊疗
8、疗计划应应具体、可可行，并并在病历历中做好好记录。 4、诊疗疗工作符符合诊疗疗规范、循循证医学学、医学学伦理学学要求。1、抽查查住院病病历、重重点考核核本科前前5位住住院病种种和疑难难危重病病例。2、主要要诊断不不符合（疑疑难病例例除外）、诊诊断不全全面、不不规范或或遗漏并并发症的的诊断。3、因未未及时为为患者施施行应做做的必要要检查或或病情需需要未请请会诊致致误诊、漏漏诊、误误治（含含手术）或或病情加加重、住住院时间间延长者者。4、不执执行上级级医师查查房意见见或对上上级医师师查房意意见无记记录。5、ICCU病人人主管科科室每天天副高职职称以上上人员查查房。6、常规规会诊是是否244小时内内
9、完成。10分每项不符符合要求求扣1分分。四、医疗疗文书质质量1、按照照山东东省病历历书写基基本规范范（20010年年版）书书写病历历。2、病历历书写要要求有对对病情分分析，体体现医疗疗水平及及内涵质质量。3、甲级级病历95%，无丙丙级病历历。1、抽查查运行病病历及出出院病历历，检查查病历书书写质量量。2、抽查查申请单单、处方方，检查查书写质质量。3、病历历未及时时打印视视为未完完成。10分1、每项项病历缺缺陷扣11分。2、每处处医师未未签字扣扣0.22分。3、病历历出现拷拷贝扣22分。4、出现现病历病病历该项项不得分分。五、医疗疗工作制制度执行行情况1、严格格执行核核心制度度：按要要求落实实三
10、级医医师查房房制度、首首诊负责责制、会会诊制度度、病例例讨论制制度（疑疑难危重重病例讨讨论、术术前讨论论、死亡亡病例讨讨论）、危危重病人人抢救制制度、交交接班制制度、查查对制度度、技术术准入制制度等核核心制度度。2、严格格执行医医嘱制度度。3、对住住院时间间30天天的患者者进行管管理与评评价。4、执行行患者评评估管理理制度。5、严格格执行医医疗技术术管理制制度。1、抽查查运行病病历及出出院病历历，检查查各种医医疗工作作制度落落实情况况，重点点检查与与医疗质质量和患患者安全全有关的的核心制制度的落落实情况况。2、检查查交接班班记录、病病例讨论论记录、技技术准入入等相关关记录。3、检查查住院时时间
11、超过过30天天患者管管理记录录。4、违反反医院首首诊负责责制、急急诊管理理规定和和危重病病人抢救救制度延延误抢救救者。10分1.各种种医疗工工作制度度落实执执行，一一项不符符合扣11分。2、每处处医嘱未未签字扣扣0.22分。3.危重重病人未未及时下下病危和和抢救扣扣2分。六、单病病种管理理及临床床路径工工作1、各相相关科室室按照卫卫生部要要求病种种实行单单病种管管理。2、有规规范的单单病种管管理标准准。3、建立立单病种种管理登登记，每每月一次次活动，提提出持续续改进措措施，每每季度对对单病种种管理进进行总结结分析。4、规范范实施临临床路径径工作，有有登记，每每月一次次活动，每每季度一一次总结结
12、分析，体体现持续续改进。1、检查查单病种种管理制制度，查查相关登登记。2、检查查临床路路径管理理工作，检检查是否否规范执执行临床床路径、入入径率、变变异分析析、有无无患者知知情同意意书、满满意度调调查。10分1、未开开展单病病种管理理扣5分分。2、未开开展临床床路径工工作扣55分。3、考核核要点达达不到要要求每项项扣2分分。七、患者者安全目目标1、科室室建立查查对制度度并在工工作中落落实。2、有接接获患者者危急值值或其他他重要检检查结果果的处理理方法和和可执行行的程序序。有危危急值可可追溯记记录及处处理记录录。3、正确确、规范范执行口口头医嘱嘱。4、鼓励励患者参参与医疗疗安全管管理。5、毒麻麻
13、精药品品管理符符合要求求。1、 抽查运行行病历及及出院病病历，检检查患者者安全目目标落实实情况。2、 检查危急急值登记记、处理理记录。3、 检查口头头医嘱执执行情况况。4、 检查不良良事件报报告情况况。5、 检查毒麻麻精药品品管理。10分1项不合合格扣22分。八、医患患沟通情情况1、按医医院医医患沟通通制度要要求进行行医患沟沟通。2、严格格执行患患者知情情同意制制度，规规范书写写告知文文书。1、抽查查病历，检检查医患患沟通、知知情告知知执行情情况。包包括病情情、诊疗疗计划、特特殊检查查及操作作、术前前等。2、对患患者进行行调查，了了解沟通通情况。5分1.医患患沟通、知知情告知知不达要要求，每每
14、项扣00.2分分。2、医患患沟通不不当引发发医疗纠纠纷该项项不得分分。九、医疗疗安全管管理1、 科室有加加强医疗疗安全管管理的相相关预案案及措施施。2、 有不良事事件、医医疗纠纷纷登记，有有分析及及整改措措施。3、 积极开展展非处罚罚性不良良事件报报告制度度。4、 不违规向向外院介介绍、转转诊患者者，无违违规介绍绍患者院院外取药药。1、 检查相关关记录：不良事事件上报报记录、医医疗纠纷纷登记等等。2、 统计科室室投诉及及差错、事事故情况况。3、 有无私自自外转病病人或院院外取药药。5分1. 有过失投投诉扣11分。2. 发生医疗疗差错扣扣2分。3. 发生医疗疗事故扣扣3分。4. 其他不符符合要求求每项扣扣1分。十、出院院病人随随访1、 科室出院院病人随随访率大大于700%。2、 科室有特特定患者者随访。1、 检查每月月随访登登记记录录。2、 检查特定定患者随随访记录录。5分1. 出院病人人随访率率不达标标，每降降低1个个百分点点扣0.1分。2. 无特定患患者随访访扣1分分。3. 未进行随随访不得得分。十一、医医疗工作作任务1、完成成医院下下达的医医疗任务务，提高高核心竞竞争力，为为专业疾疾病患者者提供高高水平诊诊疗服务务，承担担急危重重症和疑疑难病症症的诊疗疗任务，开开展双向向转诊。2、对下下级医疗疗机构进进行技术术指导，人人
