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1、 年 度取 用 水 总 结 表取水许可证编号：取水（ ）字 第 号取水单位（个人）： （印章）日 期： 年 月 日填 表 说 明一、“取水单位（个人）”由一个单位（个人）兴办的取水工程，填写该单位（个人）的名称（姓名）；由几个单位（个人）联合兴办的，填写其协商推举的代表单位名称（姓名）；单位和个人联合兴办的，填写单位名称。推举的代表应提交有关联合兴办的单位（个人）出具的书面证明。二、“法定代表人”栏中，填写取水单位的法定代表人姓名。三、“单位地址”栏中，填写取水单位“企业法人营业执照”上的地址内容。四、“取水许可管理联系人”系指取水单位（个人）中具体承担取用水管理的工作人员。五、“水源类型”栏
2、中填写地表水、地下水、非常规水源。六、“取水方式”栏中填写水井、蓄水、提水、引水及其他水工程或机械提水设施的各类取水形式。七、 “退水及废污水处理措施”一栏填写退水起点、退水口位置、退水量、受纳水体及废污水处理措施。八、本表所称地下水包括地下热水、矿泉水。九、本表填写份数：由省级水行政主管部门或流域管理机构审批发证的，填写2份（打印版本）。 年度取用水总结表取水单位（个人）法定代表人地 址组织机构代码行业类别取水许可管理联系人电 话取水工程名称邮政编码水 源 类 型取水方式水源名称设计取水规模（m3d）取水地点地表水提水工程水泵台数（台）地下水类型浅层深层总井数（眼）取水计量情况安装计量设施（
3、是否）在线监控（是否）取水口安装计量设施数量（个）型号年初起数年末止数型号年初起数年末止数型号年初起数年末止数型号年初起数年末止数型号年初起数年末止数型号年初起数年末止数型号年初起数年末止数本年度计量总取水量(万m3)计量设施运行情况取水台账情况1月月初起数月末止数本月用水量（万方）2月月初起数月末止数本月用水量（万方）3月月初起数月末止数本月用水量（万方）4月月初起数月末止数本月用水量（万方）5月月初起数月末止数本月用水量（万方）6月月初起数月末止数本月用水量（万方）7月月初起数月末止数本月用水量（万方）8月月初起数月末止数本月用水量（万方）9月月初起数月末止数本月用水量（万方）10月月初起
4、数月末止数本月用水量（万方）11月月初起数月末止数本月用水量（万方）12月月初起数月末止数本月用水量（万方）年 度 取用 水 情 况（一）自来水公司企业取用水填此表取水许可证许可水量万m3本年度下达计划取水量万m3本年度实际取水情况地表水（万m3）最大取水流量m3/s地下水（万m3）最大取水流量m3/s本年度实际取水量合计万m3本年度有效供水量售水量居民生活用水地表水（万m3）地下水（万m3）工业用水地表水（万m3）地下水（万m3）行政事业用水地表水（万m3）地下水（万m3）经营服务用水地表水（万m3）地下水（万m3）特种用水地表水（万m3）地下水（万m3）其它地表水（万m3）地下水（万m3）
5、免费供水量地表水（万m3）地下水（万m3）免费供水量主要用途：合计地表水（万m3）地下水（万m3）设计年供水能力 (万m3/年)供水管网长度（km）供水人口（万人）管网漏失水量（万m3）漏损率(%)取水量年内分配（万m3）1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月自来水公司内部重要用水户计划用水情况供水管网内计划用水户数（个）计划用水量(万m3)实际用水量(万m3)超计划用水户数(个)计划用水覆盖率（）自来水公司内部重要用水户年实际用水情况重要用水户名称本年度下达计划用水量本年度实际用水量此表不够填时复印年 度 取用 水 情 况（二）乡镇供水与农村饮水企业取用水填此表取水许可证许可
6、水量万m3本年度下达计划取水量万m3本年度取水情况地表水（万m3）最大取水流量m3/s地下水（万m3）最大取水流量m3/s合计万m3本年有效供水量居民生活用水地表水（万m3）地下水（万m3）一般工业用水地表水（万m3）地下水（万m3）其它地表水（万m3）地下水（万m3）合计地表水（万m3）地下水（万m3）设计年供水能力(万m3/年)供水管网长度（km）供水人口（万人）管网漏失水量（万m3）漏损率(%)取水量年内分配（万m3）1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月年 度 取用 水 情 况（三）一般工业与生活自备水源企业取用水填此表取水许可证许可水量万m3本年度下达计划取水量万m3
7、本年度取水情况地表水（万m3）最大取水流量m3/s地下水（万m3）最大取水流量m3/s中水（万m3）最大取水流量m3/s合计万m3取水按用途分类生活用水地表水（万m3）地下水（万m3）生产用水地表水（万m3）地下水（万m3）中水（万m3）其它用水地表水（万m3）地下水（万m3）中水（万m3）合计地表水（万m3）地下水（万m3）中水（万m3）工业总用水量（万m3）单位产品用水量（m3）工业增加值（万元）工业重复利用水量(万m3)工业用水重复利用率(%)取水量年内分配（万m3）1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月年 度 取用 水 情 况（四）火核电企业自备水源取用水填此表取水许可
8、证许可水量万m3本年度下达计划取水量万m3本年度取水情况地表水（万m3）最大取水流量m3/s地下水（万m3）最大取水流量m3/s中水（万m3）最大取水流量m3/s合计万m3取水按用途分类生活用水地表水（万m3）地下水（万m3）生产用水地表水（万m3）地下水（万m3）中水（万m3）其它用水地表水（万m3）地下水（万m3）中水（万m3）合计地表水（万m3）地下水（万m3）中水（万m3）装机台数（台）年发电时数（小时）单机容量（MW）年发电量(亿KWh)总装机容量（MW）单位产品用水量（m3）工业总用水量（万m3）工业增加值（万元）工业重复利用水量(万m3)工业用水重复利用率(%)取水量年内分配（万
9、m3）1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月年 度 取用 水 情 况（五）小水电企业取用水填此表取水许可证许可水量万m3本年度下达计划取水量万m3本年度取水情况地表水（万m3）最大取水流量m3/s发电用水地表水（万m3）万m3装机台数（台）年发电时数（小时）单机容量（MW）年发电量(亿KWh)总装机容量（MW）蓄水指标调节性能（以标示）无调节（ ）；日调节（ ）；不完全年调节及以上（ ）年初蓄水总量亿m3年末蓄水总量亿m3年入库水量亿m3年弃水量亿m3最小下泄流量（m3/s）下泄方式出现月份取水量年内分配（万m3）1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月年 度 取
10、用 水 情 况（六）农林牧业取水填此表取水许可证许可水量万m3本年度下达计划取水量万m3本年度取水情况地表水（万m3）最大取水流量m3/s地下水（万m3）最大取水流量m3/s中水（万m3）最大取水流量m3/s合计万m3农业生产用水地表水（万m3）地下水（万m3）中水（万m3）合计万m3设计灌溉面积（万亩）有效灌溉面积（万亩）灌区类型（井灌河灌）实灌面积（万亩）河灌区取水点数量（个）井灌区总井数（眼）取水量年内分配（万m3）1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月年 度 取用 水 情 况（七）其它取用水企业填此表取水许可证许可水量万m3本年度下达计划取水量万m3本年度取水情况地表水（万m3）最大取水流量m3/s地下水（万m3）最大取水流量m3/s中水（万m3）最大取水流量m3/s合计万m3取水按用途分类洗浴、洗车用水地表水（万m3）地下水（万m3）中水（万m3）环境用水地表水（万m3）地下水（万m3）中水（万m3）
