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1、项目登记号:建设项目环境保护设施竣工验收申请报告项目名称建设单位（盖章）建设地点法人代表（签字或盖章）联系电话邮政编码1. 本报告为建设单位申请建设项目环境保护设施竣工验收的材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。2. 表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。3. 封面页建设单位需加盖公章，法人代表需签字或盖章。4. 本报告原件一式二份，经环境保护行政主管部门审批后存档。5. 表格内所涉及内容均应如实填写，项目内容不涉及的不得空白，可填写“无”。6. 备注：封面项目登记号应填写环评批文或试生产批文右上角第一行项目登记号；国家涉密项目需在各申报材料上标注密级。行业类别：按
2、原国家统计局关于行业类别的规定；环评文件编制单位、环保设施设计单位、环保设施施工单位、环保验收监测单位：均使用注册时名称。-项目名称联系人建设性质新建改建扩建变更联系电话建设地点区街道/乡镇路工业区周边保护区一级水源保护区水源保护区准水源保护区非水源保护区其他建设单位上级主管部门单位性质合资独资国有集体民营股份制通讯地址验收内容实际能力t/a或kw/h行业类别总投资万元环保投资力兀占地面积m2建筑面积m2锅炉燃料煤重油轻油煤气/天然气其他_台数蒸吨t/h炉窑燃料煤重油轻油煤气/天然气其他_台数蒸吨t/h新增用煤t/a新增废气处理能力Nm3/h新增废水处理能力t/d排水方式污水厂纳管，末端无污水
3、厂地表水委托处理排放量t/d一类污染物环评形式P报告书报告表登记表环评单位在线监测开工日期建成日期环评批文号试生产批文号总量控制因子总量来源排放总量以新带老削减量排放增减量CODt/at/at/aSO2t/at/at/a申报材料：环境监测报告（非生态项目）或者调查报告（生态项目）（原件，一式两份）营业执照或法人证书原划、保部门试生产批文原环保部门环评批文污水接管或委托处理证明电子废物拆解利用处置单位申请书其他材料：许可决定送达方式：邮寄自行领取其他送达方式：生态类项目填写下表:永久占地面积万m2建5年面积万m2临时占地面积万m2临时占地恢复回枳万m2永久占用耕地面积万m2恢复耕地面积万m2永久
4、占用其它面积万m2恢复其它面积万m2工程区绿化面积万m2工程区绿化投资万元治理水土流失面积万m2水土保持投资万元迁移人口人移民环保投资万元项目概况：（内容、规模及生产工艺）：主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力）：（生产性项目填写）主要原辅料名称及年需求量（包括水、电、煤等）:涉及的环境敏感目标及影响:主要生产工艺及污染物产出流程图：（生产性项目填写）主要污染物处理流程图：（废水、废气、噪声、固废及其他等）污染物名称及产生量环保设施处理工艺设计处理能力实际处理能力投资（万元）排放去向达标情况备注废水废气噪声固废其他(1)备注：（1）此表按污染物处理设施逐条填写;主要污染物处理
5、设施2）排放去向：废水应填写排入的市政管道或河道名称；废气应填写排放高度；固废应填写接受固废的处理单位名称。-环保管理制度、人员定岗情况:监测管理制度、手段及人员配置:环境设施及排污口规范化情况:尚未完成的环保措施、存在的主要环境问题及进一步采取的措施建设项目工程竣工环境保护“三同时”验收登记表填表单位(盖章)：填表人(签字)：项目经办人(签字)建设项目项目名称建设地点行业类别建设性质新建改扩建口技术改造设计生产能力建设项目开工日期年月实际生产能力投入试运行日期投资总概算(万元)环保投资总概算(万元)所占比例()环评审批部门批准文号批准时间初步设计审批部门批准文号批准时间环保验收审批部门批准文
6、号批准时间环保设施设计单位环保设施施工单位环保设施监测单位实际总投资(万元)实际环保投资(万元)所占比例()废水治理(万元)废气治理(万元)噪声治理(万元)固废治理(万元)绿化及生态(万元)其它(万元)新增废水处理设施能力t/d新增废气处理设施能力Nm3/h年平均工作时h/a建设单位邮政编码联系电话环评单位污染物排放达标与总量控制(工业建设项目详填)污染物原有排放量(1)本期工程实际排放浓度(2)本期工程允许排放浓度(3)本期工程产生量(4)本期工程自身削减量(5)本期工程实际排放量(6)本期工程核定排放总量(7)本期工程“以新带老”削减量(8)全厂实际排放总量(9)全厂核定排放总量(10)区域平衡替代削减量(11)排放增减量(12)废水化学需氧量氨氮石油类废气二氧化硫烟尘工业粉尘氮氧化物工业固体废物与项目有关的其它特征污染物注：1、排放增减量：(+)表示增加，(-)表示减少2、(12)=(6)-(8)-(11),(9)=-(5)-(8)-(11)+(1)3、计量单位：废水排放量一一万吨/年；废气排放量一一万标立方米/年；工业固体废物排放量一一万吨/年；水污染物排放浓度一一毫克/升;大气污染物排放7度一一毫克/立方米；水污染物排放量一一吨/年；大气污染物排放量一一吨/年
