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1、目标一：严格防止手术患者、手术部位及术式错误一、预防措施（一）、建立使用腕带作为手术病人身份识别标示的制度。（二）、按照制度与规范，术前由手术医生在手术部位作标示，并主动邀请患者参 与认定，避免错误的病人、错误的部位，实施错误的手术。（三）、手术病人接送程序严格遵守广东省卫生厅编写的护理工作管理规范的 手术病人查对制度,交接班制度,提高对手术病人基本信息掌握的准确性。（四）、建立与实施手术前确认制度，设立广东省护理文书规范中的手术专 科护理单。（五）、按照术前准备单内容，病区与手术室护士对患者身份与手术名称核 对，术前准备及带入手术室物品清点等三个部分进行交接核查。（六）、按照手术安全核对单内
2、容，在麻醉，手术开始实施前，实施暂停程 序，由手术者，麻醉师，手术/巡回护士执行最后确定程序后，方可开始 实施麻醉，手术。工作指引：（一）手术前确认 1核对时间：（1）病人离开病房前（2）进入手术室等区前（3）送入手术间前（4） 手术开始前2核对根据：病人手腕识别带、影像资料、部位标示、病人自述（或病人家属代 病历述）、手术通知单。3核对内容：患者姓名、年龄、姓别、住院号、手术名称、诊断、部位、体位 4核对内容：（1）病人离开病房前，病房护士要认真核对病人资料；（2）进入手术室等候区前，病房护士和手术室护士交接、核对；遵守护理工 作管理规范的手术病人查对制度（3）送入手术间前，巡回护士或洗手护
3、士核对；（4）手术开始前，实施暂停程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士同时执行 最后确认程序，并由执行核对的手术者、麻醉师、手术/巡回护士分别签名。5核对方法：以主动与病人沟通的方式，让病人自己说出姓名，不适的问题或部 位、肢体，并确认其叙述资料与腕带记录相符；病重、虚弱、智力不足、 意识不清的与腕带记录相符。病人腕带资料如下：姓名、性别、年龄、住 院号、术前诊断。（二）、做好核对记录和病人转运交接记录，严格病区与手术室护士的交接班 交接核查程序应严格遵守护理工作管理规范的手术病人查对制度，按照 临床护理文书规范中的术前准备单内容及求对患者身份与手术名称核对、 术前准备及带入手术室物品清点等
4、三个部分进行交接核查。双方确认手术前准备 皆已完成，所需的文件资料与物品均已备妥。（三）、手术前一日须由主管医生在手术部位做标记：1、由施行手术的医生标记，必要时标上医生的签名2、标记时病人清醒，有意识，并能证实部位和标记3、在靠近手术切口的地方4、清晰的，不模糊的5、使用长时间擦不掉的标记6、术前准备及手术铺巾后仍能看见的7、手术开始时进行最后核查以下情况不作手术部位标记：1、单个器官的手术（心脏、肝脏等）2、不能预先确定手术切口的手术3、口内手术4、早产儿（造口发育不全皮肤的永久性着色）5、已有明显的伤口（四）、一个手术间只允许摆一个手术床（五）、手术前指导病人：手腕带勿任意解除，以便身份
5、辨认，告知病人和家属， 接受检查或治疗前，医务人员将称呼全名，称呼正确时务必应答，不正确时 予以澄清。目标二：严防手术物品遗留体内一、预防措施（一）、建立手术物品清点制度及工作指引（二）、按照手术护理记录单中“手术器械敷料登记表”的内容，在手术开始前 后，器械护士和巡回护士共同清点，核对手术包中各种器械及敷料的名称， 数量（包括器械的螺钉，螺帽），并逐项准确记录。（三）、器械护士应做到在使用各种器械，敷料前后均检查其完整性。（四）、及时清点并记录手术中追加的器械，敷料。（五）、关闭空腔脏器，关闭切口前、后器械护士交接时，器械护士和巡回护士 共同清点手术器械、敷料，确定数量核对无误，告知医师，方
6、可关闭切口。（六）、清点手术物品时必须是两位护士按照相同次序，完全摊开纱布并同时发 出声音，必须使用有x光显影的纱布，台上纱布不得拿出手术间外。（七）、如发现器械，敷料数量与术前不符，立即告知医生，并仔细查找，必要 时征求手术医师意见采取适当措施如借助x光查找，并在手术护理记录 单的“术中特殊记录”栏中记录备案。工作指引：（一）、严格手术器械清点原则： 手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。由巡回护士和洗手护士对手术台上所有的手术器械、敷料及特殊用物的数量及完整性进行核 对清点，核对无误后病人及手术物品方可撤离。（二）、手术开始前的清点与登记 1洗手护士整理器械桌时，按次序清
7、点器械、缝针、纱垫及手术特殊用物。 2清点时洗手护士与巡回护士共同清点，点一项、复述一项、登记一项。手术中途换人，应重新清点，经共同核对无误后，双方签名。（三）、手术中的物品管理 1手术开始前，把手术台上可能出现的器械、纱布、纱球、纱垫一类的清点物品清理干净，全部撤出手术间。2. 手术台上使用的纱布、纱垫必须有X光显影标记。手术台的纱布、纱垫一律不 得剪开使用。3台上用过的纱布、棉片、小敷料等应放于台上，不得投入地上的敷料盆内。 4术中因各种原因（如扩大手术范围、改变术式、原备手术用物不足等）需增加 手术器械敷料时，必须由巡回护士负责增加，并由洗手、巡回护士共同清点、 登记，对增加的每项数量进
8、行二次核实。5洗手护士要提醒医生共同记住伤口或腹腔内放置的纱布、纱垫数目。6洗手和巡回护士在手术期间，始终要注意观察手术间的情况，防止清点物品的 流动，以保证数字清点的准确性。7注意监督医生不能向地下丢纱布、纱垫等，已丢下的敷料巡回护士要及时收起。 8手术用的缝针用后要及时别在针板上，不得放在他处，断针要保存完整。 9术中掉地的缝针、器械，巡回护士要将其放在固定位置并告知洗手护士。10术中交接班时洗手护士和巡回护士双方共同清点好所有手术物品并核对数目。（四）、关闭体腔前的物品清点1清点时洗手、巡回护士同时清点，清点 1项巡回护士登记 1项。先清点台上。 2清点台下物品时，洗手护士必须与巡回护士
9、同时清点，做到耳听眼见一致。 3清点完毕，巡回护士与洗手护士核对登记数目。对数后告知医生，方可关闭伤 口。4清点数目不符时，不得关闭伤口，如确实找不到，要向上级及时汇报，决定处 -rm J理方案。（五）、手术后物品的清点 1体腔完全关闭后或皮肤完全缝合后，由洗手护士和巡回护士再次共同清点术中 所用物品并在登记本上记录并签字确认。2手术结束，由洗手护士及巡回在护士再次共同清点术中所用的纱布、纱垫，与 登记相符后在登记本上记录并签字确认。3如清点数目不符时，应及时查找，查找未果，要告知手术主刀医生，确定是否 重新打开伤口检查，并立即向上级汇报。4连续接台手术时，上一台手术清点后的物品必须全部撤离该
10、手术间后，再开始 下 1 台手术。（六）、发生器械、敷数目与术前不符时应采取的应急措施 1一旦发现针、器械、敷料不符，应马上报告术者和麻醉师，暂停一切操作。 2报告护长，必要时报告医务科，并立即在术野和手术间等所有能遗留的地方 认真查找，务必查到为止。3. 必要时借助X光机。只有确定无异物遗留于伤口内方能缝合伤口。 目标三：严格防止病人意外伤发生一、防坠床：（一）、建立手术病人安全运送工作指引，择期手术，病情稳定的病人必须由病房护士送至手术室，急、危、重病人必须有手术医生，麻醉医生护士共同护 送。（二）、建立病人术前的坠床风险评估指引，不得让任何手术病人徒步走入手术 间，低风险病人以轮椅运送，
11、中度风险以上病人以车床运送，并确保上好 床栏，不得让有风险的病人独自留在等候室内。（三）、在全身麻醉的诱导期和复苏期这 2 个高危期必须保证有人在病人身边看 护。工作指引：（一）、坠床高危患者包括：1、年龄65岁或婴幼儿2、意识意识障碍、记忆失、无定向力3、诊断为体位性低血压4、近三个月有 3 次或以上坠床史5、近期有癔症、癫痫、产前子痫发作史6、使用毒性、麻醉、精神类、抗高血压及降血糖等药物7、活动受限、肢体偏瘫、感觉障碍或退化、体能虚弱8、侧卧体位（30、45、90）9、依从性差（吸毒、酗酒）10、沟通障碍（语言障碍、文化程度低）（二）、手术病人坠床风险期包括： 麻醉准备期、诱导期、苏醒期
12、、安置手术体位及拆除体位固定物时。（三）防止手术病人坠床的护理措施1切实做好术前评估工作，评估手术患者潜在坠床的风险因素，根据评估结果， 及时采取防范措施。如小儿患者可由家属陪同在手术室儿童等候区等候。2合理运用人力资历源，排班时注意综合考虑年龄、职称、业务水平、健康状态 等因素，做到新老、强弱适当，合理搭配。3巡回护士要坚守岗位，特别是患者卧于手术台上等待手术时和麻醉诱导期及拔 除气管内导管时，护士不得擅自离岗或串岗。4安置手术体位要与手术医生，麻醉师协作完成，拆除体位固定物时，一定要有 人在旁保护病人，并及时复位，重新约束。5搬动患者时，平车必须紧贴手术床或病床，锁定刹车并有人扶稳车身，防
13、止移 动，搬运人员动作要轻巧平稳；推送婴幼儿、昏迷、躁动者应拉上护栏并 适当约束；明确规定护送人员位置，护士应站在病人的头侧，便于观察病 情，护工站在对侧，双手扶床，防止过快过猛。6. 优化术后病整理流程：手术床各部位复位一保持手术台平整平衡一撤除手术铺 巾一体位复位一重新约束固定，直至患者离室。7规范约束护理。躁动者及进行腰麻、硬膜外麻醉患者，安置手术强迫体位的患 者，应适当对其进行约束或专人看护，注意约束部位适当、约束力度适宜。8完善搬运程序。相对固定社会聘用的担架员，与护士共同组成手术专业接送队， 神志不清、儿童、病情危重的病人应有主管医生或麻醉医生共同护送。9通过教育干预增强患者对坠床
14、风险的认识。巡回护士在术前评估病人时，可利 用有限时间，结合患者的认识水平、心理状况等，向患者讲解麻醉和手术 体位及常见不适感；过床时嘱其双手触摸手术床的边缘，明确说明手术床 窄，不要自行翻身侧卧；并指导手术患者缓慢、匀速地改变体位。10医院通过规章制度强制干预手术患者坠床危险的薄弱环节和风险行为。制定 手术室护理安全防范措施、手术室接送病人制度、体位摆放制度等。11加强护士教育干预，使护士严格履行规章制度和加强法律法规学习，提高业 务技能。可利用晨间提问、小讲课、讲座以及护理查房，学习医疗事态 处理条例，重温防范措施，并列入科室理论和操作考试内容。严格执行岗 位责任制，不越职帮忙照看病人。1
15、2手术室通过对布局、环境和安全护理防护用品技术上的设计、革新、维护， 尽量减少坠床潜在危险因素。手术室地面防滑设计；手术床选择稳定的床 垫装置；平车选用大小轮型，将路途的颠簸降低到最低程度；备齐各种专 用物品如平车、约束带、体位垫、固定托等，定点放置，专人管理；搬运 病人前检查手术床和平车性能，注意移动设备的刹车、护拦等附件是否缺 损，如有安全陷患，及时整改。二、防管道脱落（一）、严格遵守临床护理技术规范中的各管道护理原则（二）、建立转移病人过床、全身麻醉诱导、复苏期的三个阶段管道评估及护理工作指引（三）、对护士做好妥善固定静脉通道及各种引流管的相关培训 工作指引：病人管道种类包括：吸氧管、胃管、气管插管、动力静脉搏穿刺管尿管、各 式引流管等1 加强组织管理：对护士进行管道护理相关知识的培训，加强管道风险教 育，使每位护士充分认识可能存在的疏漏环节；若发生管道意外，组织 全科人员分析原因，找出缺陷，及时提出整改措施。2 妥善固定各种管道，防止管道内外活动，无刻度的导管应在根部做标记。3 各种管道衔接牢固，防止松脱。4 两条管道以上要标识清晰，放置有序，便于观察。5 病人过床、安置
