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1、曲阜市人民医院留置导管拔管指征评估表患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：相关导管项 目评估内容第天第天第天第天第天第天第天第天锁骨下静 脉置管 颈内静脉 置管 股静脉置 管口PICC置管口拔 管 指 征局部出现红肿或化脓怀疑导管相关感染血培养阳性导管不通有血迹污染评 价 结 论可以拔管更换直管继续留置相关导管项 目评估内容第天第天第天第天第天第天第天第天普通导尿管口双腔气囊导尿管口拔 管 指 征可以自主排尿导尿管堵塞导尿管或者尿袋破裂尿路感染征兆评 价 结 论可以拔管更换直管继续留置相关导管项 目评估内容第天第天第天第天第天第天第天第天气管切开气管插管面罩经鼻插管拔 管 指 征自主呼吸，潮气量
2、正常(3-5ml/Kg)加适当的PSV可以抵抗呼吸阻力正常的呼吸频率(16-20次/分)自主咳嗽反射完整吞咽反射适当的意识水平评 价 结 论可以拔管/去除面罩更换置管/更换面罩继续留置评估者签名：注：符合标注/不符合标注x 请最晚在置管/操作后72小时开始评估。附表2曲阜市人民医院科别:填报日期:填报人:姓名:性别：男（）女（）年龄： 岁（月、天）编号:住院号:入院日期:年月日手术日期:年月日入院诊断：1、2、3、抗菌药物:1、使用2、未用用药目的:1、治疗2、预防3、治疗+预防（）用药途径:1、静脉2、肌内3、口服（）4、其他:药物名称:1、2、3、4、5、感染日期:年 月 日感染诊断：1、
3、2、3、病原体检查：1、做（）2、未做（）病原体：1、2、糖尿病（）肝硬化（）肿瘤（）营养不良（）WBCVX109（）化疗（）放疗（）免疫抑制剂（）激素（）药瘾者 （）标本名称：3、危险因素泌尿道插管（）动静脉插管（）气管插管 （）气管切开 （）使用呼吸机（）人工装置（）手术 （）引流管 （）低体重儿（）其他 （）医院感染病例报告表填表说明：1、报告人为该患者经治医生。2、医院感染病例由报告人24小时内报告感染办。3、编号：由病室及床号组成，如“2 10”表示2病室第10床病人。4、抗菌药物使用情况：指填报日抗菌药物的使用情况，抗结核治疗药物，抗菌药物的雾化吸 入，眼科（抗菌药物滴眼）耳鼻喉科
4、（耳鼻的滴药）、烧伤科（烧伤部位抗菌药物覆 盖）等局部用药、抗真菌药物等根据情况填写。曲阜市人民医院医院感染病例个案登记表（ICU）感染病人编号：ICU-登记者：登记日期：年 月 日病人基本情况姓名：性别：男口女口 年龄：岁（月、天）住院号：入ICU日期： 年月日时 入院口转入口 转入科室： 出ICU日期：年月日时 出院口转出口 转出科室：入ICU诊断：；出ICU诊断：医院感染情况感染日期：年月日时重点部位侵袭性操作相关感染：是口 ；否口感染部位：上呼吸道口；下呼吸道口；胸膜腔口；表浅切口口；深部切口口；器官腔隙口；泌尿道口；胃肠道口；病毒性肝炎口；腹腔内组织口；菌血症/败血症口；皮肤软组织口
5、；烧伤部位口；细菌 性脑膜炎口；中枢神经系统口；骨关节口；生殖道口；心血管系统口；口腔口；其他疾病转归：治愈口；好转口；未愈口；恶化口；死亡口；其他医院感染与原发病预后的关系：无影响口；加重病情口；促进死亡口；直接死亡口危险因素糖尿病口、肝硬化口、肿瘤口、血液病口、肾病口、免疫功能低下、WBCVX109口、营养不良口、高龄75 岁口、昏迷口、长期卧床口、化疗口、放疗口、透析、激素口、免疫抑制剂、抗菌药物大量应用口、人 工装置口、其他重点部位侵袭性操作相关感染情况侵袭性操作相关感染操作类型开始日期结束日期操作者操作地点呼吸机相关性 肺炎呼吸机口气管插管口气管切开口 麻醉师 ICU医师 外科医师
6、内科医师 急诊医师 其他 手术室 ICU 病房 急诊室 其他导管相关性血 流感染锁骨下静脉置管口 PICC置管口 颈内静脉置管口 股静脉置管口 外周静脉置管口 动脉置管口导尿管相关性 尿路感染导尿口留置尿管口手术情况手术：是口；否口；手术日期：年月日时手术名称：术者：手术持续时间：麻醉方法：全麻口；复合麻醉口；硬膜外麻醉口；局部麻醉口；其他切口类型：清洁口；清洁-污染口；污染口病原学检查病原学检查：是口；否口；送检日期 年月日；检验方法：镜检口；培养口；血清学口；标本名称：痰液口；血液口；尿液口；粪便口；骨髓口；伤口分泌物口；阴道分泌物口；穿刺液口；胆汁口;引流液口；胸水口；腹水口；脑脊液口；
7、眼分泌物口；咽部分泌物口；组织活检口；其他：检出病原体：1、； 2、； 3、 药敏实验：是口；否口抗菌药物应用情况联合用药：一联口 ；二联口 ；三联口 ；四联及以上口用药目的：治疗口 ；预防口 ；治疗+预防口药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天曲阜市人民医
8、院ICU患者日志监测月份：年月报告日期：年月 日本月第1日患者数 下月第1日患者数日期“新住进” 患者数在住 患者数留置导尿管 患者数中心静脉置 管患者数使用呼吸机 患者数记录者 签名12345678910111213141516171819202122232425262728293031合计备注：1、“新住进患者数”指当日新住进ICU的患者数，“在住患者数”指当日住在ICU的患者数，包括新住 进和已住进ICU的患者。“留置导尿管、中心静脉置管和使用呼吸机的患者数”指当日ICU中应用该器械的 患者数。月终进行总结。2、根据ICU患者日志形成“ICU月总结”，它可提供处在某种危险因素（即ICU）
9、的人群资料，在计算各种 率时使用。包括：“本月新住进患者数”指在本月新住进ICU的患者数。“本月ICU患者夭数”指本月住在ICU的患者住在ICU的总夭数。“本月留置导尿管患者天数”、“本月中心静脉置管患者天数”和“使用呼吸器患者天数”指本月应用 该器械的患者住ICU夭数。曲阜市人民医院月度ICU患者各危险等级人数表临床病情等级（分）第1周第2周第3周第4周A 1B 2C 3D 4E 5合计（分）评定者评定日期注：请在相应病情登记后画“正”，标记人数。患者临床病情分类标准及分值见附表。附表:ICU监测患者临床病情分类标准及分值分类级别及分值分类标准A级1分只需要常规观察，而不需加强护理和治疗，（
10、包括手术后只需观察的患者）。这类患者 常在48小时内从ICU中转出。B级2分病情稳定，但需要预防性观察，而不需要加强护理和治疗的患者，例如某些患者因需 要排除心肌炎梗死以及因需要服药而在ICU过夜观察。C级3分病情稳定，但需要加强护理和/或监护的患者，如昏迷患者或出现慢性肾衰的患者。D级4分病情不稳定，需要加强护理和治疗，并且还需要经常评价和调整治疗方案的患者。如 心律不齐、糖尿病酮症酸中毒（但还未出现昏迷、休克、DIC）。E级5分病情不稳定，而且处在昏迷或休克，需要心肺复苏或需要加强护理治疗，并且需要经 常评价护疗效果的患者。曲阜市人民医院感染预防与控制措施执行情况评价表评价时间：评价者:项目评价内容符合要求部分符合不符 合备注呼吸机相关肺 炎预防与控制 SOP执行情况床头抬高30-45度声门下吸引口腔护理吸痰操作管路冷凝水位于最低处管路无可见痰迹及污垢管路清洁消毒与耐药菌感染患者分开安置导管相关性血 流感染预防与 控制SOP执行 情况直管操作辅料更换辅料消毒开放液路消毒更换输液管路导尿管相关
