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1、护理部管理工作评价标准项目内容标准要求分值评分方法扣分原因计分护理组织管理（15分）管理架构 建立护理垂直管理体系，实行院长领导下的护理部主任负责制。三级医院设护理部主任科护士长护士长三级管理或护理部主任护士长二级管理，二级医院设护理部主任护士长二级管理2 未按医院级别设置护理管理组织架构全扣，一项不完善扣0.5分管理配备 三级医院设护理部主任1名，副主任13名，干事13名；二级医院设护理部主任（总护士长）1名，根据工作需要设副主任1 名（副总护士长）和（或）护理干事12名。500张床位以上的医疗机构创造条件配备护理副院长。2 一项不符合要求扣1分人员资质 护理部主任三级医院应为本科以上学历、
2、二级医院大专以上学历，副主任护师以上职称；科护士长应具备副主任护师以上职称，大专以上学历；护士长应具备主管护师或护师三年以上职称，大专以上学历，并进行管理知识培训。2 抽查护理部主任、科护士长、护理单元护士长的毕业证书、职称证书和岗位培训合格证书，资格不符合要求和/或未参加护理管理干部岗位培训扣0.5分/人管理理念 有与医院功能相匹配的护理理念和服务宗旨。3 查看资料，缺一项扣1分，内容不完善酌情扣分管理制度 有护理安全管理制度，护理投诉管理制度，护理缺陷管理制度，护理会诊制度，护理查房制度，病危患者上报制度，护理不良事件报告制度，新业务、新技术准入制度等。2 查看护理部和各护理单元资料，缺一
3、项扣1 分管理职能 制定并落实年工作计划（含工作目标），监控护理质量，实施护士在职教育，引进和开展护理新业务新技术，设定护理岗位，调配护士，培养选拔护理管理人员，组织和参与护士录用、职称晋升，配合医院业务用房建筑设计和装饰布局的审核，参与护理设施、相关耗材的购置考察与审定工作。2 查看护理工作记录，了解落实情况，缺一项扣0.5分，落实不到位酌情扣分 有各级各岗位护士职责2 无职责或未执行和落实一项扣1分护理人员管理（25分）岗位设置 根据湖南省护理事业十一五发展规划纲要的规定设置护士岗位，根据医院级别、功能和工作量明确各部门护士岗位数量（编制）。2 查看资料，了解实情，不符合要求酌情扣分副高以
4、上（含副高）职称人员需在临床一线直接护理患者和指导低年资护士工作，解决临床护理难点问题。执业准入 严格执行国家法律法规，规范执业行为。无护士执业资格者不能单独上班，护士持证上岗率100%。3 查看资料，走访临床，护士无证人员单独值班全扣分 注册护士需要经过聘用医疗卫生机构的岗前培训方可上岗。护理员须接受过有培训资质的机构的培训，并取得合格证。2 注册护士无岗前培训记录与考核成绩全扣分，了解护理员管理及培训情况，未经过培训酌情扣分项目内容标准要求分值评分方法扣分原因计分护理人员管理人力配置 应根据医院功能、任务、工作量向医院提出人员配置方案，护士应占卫生技术人员总数的50%以上2 查看资料，了解
5、实情，不符合要求酌情扣分 普通病房实际开放床位数与护士比例应达1：0.4，手术台与护士之比为1：2.53，重症监护室床位数与护士之比为1：2.53，CCU病床与护士之比为1：1.52，其他专科ICU参照执行。产床与助产士之比为1：3，母婴同室病房每对母婴与护士之比为1：0.5，辅助功能科室根据实际情况配备护士。4 查看资料，不符合要求一项扣1 分使用与考核 有各级护理管理人员岗位职责及考核标准，包括护理部主任（副主任）、科护士长、护士长等。2 查看资料，缺一项扣1 分 有不同级别（职称）护士岗位设置比例和考核标准。2 查看资料，缺一项扣1分 落实护士职责，实行临床护士护理病人分床包干责任制，建
6、立护士分层级使用、考核制度。2 查看资料，缺一项扣1 分；抽考各级护士是否熟悉并落实职责，一人不符合要求扣0.5分 护理部有人才培养规划及梯队建设方案2 查看资料，缺一项扣1 分 护理部制定并落实紧急状态下护理人力调配方案。2 查看资料，缺一项扣一分，现场抽查，不能在规定时间到位全扣分护理质量与安全管理（35分）管理运行 管理架构：有全院护理质量管理委员会，实行院长领导下护理部主任总负责，三级医院护理部有专职副主任、二级医院有专人负责护理质量、安全控制。成立有病室片科护理部质量、安全控制体系，职责明确，分工具体，逐级落实。4 查看文件和资料，缺一项扣0.5分，未履行职责一处扣0.5分 科室质控
7、：有质量安全控制小组对科室护理质量进行督查，护士长每日五查，当班护士班班自查，护士长对病区工作做到“九知道”，责任护士对患者情况做到“十知道”，每周有小结，每月有分析。3 查护士长资料，缺一项扣0.5分；现场抽问护士长、责任护士，1人回答不正确扣0.5分 片科质控：科护士长组织和参加辖区护理质量督查和疑难病例的护理查房、会诊，帮助制定最佳护理方案，对危重患者、压疮高危患者、新业务新技术开展进行质量、安全跟踪督查，并协调解决紧急和特殊情况下片区的人员、业务难题。2 查科护士长督查记录，缺一项扣0.5分 护理部质控：护理部应定期或不定期开展护理质量检查。护理业务查房每月一次，根据临床需要随时进行护
8、理会诊和病例讨论；有对重点时段、特殊科室的管理督查与记录，节假日、晚夜班查房不少于每周1次；有对在架病历、出院病历、死亡病历的定期抽查及记录。业务查房具有针对性和指导性，体现专业水平。护理部每月对全院护理质量、安全督查情况进行总结、讲评、分析，提出整改措施和书面通报，并有跟踪督查记录，体现护理质量、安全持续改进。对护理纠纷及时受理、调查、处理、反馈；实行护理质量与护理安全责任制和责任追究制。5 查护理部资料，缺一项记录扣0.5分；会诊、查房无针对性、指导性酌情扣分；对存在问题无整改措施及跟踪效果分析一处扣0.5分；对护理纠纷投诉的处理不符合要求扣0.5分；对发生事故的责任人未追究相应责任扣1分
9、项目内容标准要求分值评分方法扣分原因计分护理质量与安全管理（35分）评价 有病区管理、基础护理和危重患者护理、护理安全、消毒隔离、护理文书、护士素质、晚夜班、节假日护理质量专科护理质量考核评价标准并实施质量监控。3 查看文件和资料，缺一项扣0.5分护理常规 有各专科常见疾病护理常规及护理技术操作规程，体现专科特点，具有实用性、可操作性，护士熟练掌握并落实到工作中。2 查资料，缺一项扣0.5分；护理常规内容不完全、存在缺陷酌情扣分；现场抽查提问护士，回答不正确1人扣0.5分工作流程 护理工作关键流程科学合理、体现以患者为中心的人性化服务。护士熟悉各专科关健流程。2 查资料，缺一项扣0.5分。关键
10、流程内容存在缺陷酌情扣分；现场查看流程执行情况，一项不规范扣0.5分，随机抽问护士，一人回答不正确扣0.5分应急预案 有护士人力调配、常见护理风险、突发事件应急预案并落实。2 查资料，缺一项扣0.5分，内容存在缺陷酌情扣分；现场抽问护士，回答不全面扣0.5分/人核心制度 有各项护理管理制度并落实。2 查资料，缺一项扣0.5分，现场抽问护士，回答不全面扣0.5分/人效果评价 护士工作严谨，服务态度好，上班做到“四轻、十不、十不交接”，保持慎独，严格执行各项规章制度及操作规程。“三查八对一注意”执行率100，无菌物品合格率100，物品消毒、灭菌合格率100%。3 现场查看，1人不符合要求扣0.5分
11、；现场抽查提问护士，回答不正确扣0.5分/人；各指标低1个百分点扣0.5分 能及时观察和发现病情变化，根据分级护理制度，落实基础护理、危重病人护理和专科护理，并行相应健康指导，基础护理合格率90%（合格分为80分），特、一级护理及危重病人护理合格率90%（合格分为80分），健康教育覆盖率100%，患者知晓率80%，压疮发生率为零（带入、难免压疮除外）。3 现场查看，一处不符合要求0.5分；各指标低1个百分点扣0.5分，发生压疮，该项全扣 物品存放规范、标识统一，高危药品标识醒目，抢救药品与器材处于备用状态，完好率100%。高危患者安全措施到位，护理文书写合格率95%（合格分为80分）3 现场查
12、看，一处于不符合要求扣0.5分；各指标低1 个百分点扣0.5分 每季度调查患者满意度在90%以上。2 查看资料，现场抽查，低1 个百分点扣0.5分组织 护理部有教学科研组织，设专人负责护士在职培训、临床教学、临床护理研究。2 查看资料，不符合要求酌情扣分 教学医院应设置护理教研室，配备专职或兼职教研室主任、副主任，根据教学任务设教学专干（或秘书）12名。2 查看资料，不符合要求酌情扣分 有临床教学管理体系：教学主任-教学组长-带教老师，资质符合教学要求。2 查看资料，缺一项或不符合要求扣0.5分项目内容标准要求分值评分方法扣分原因计分护 理 教 学 与 科 研 管 理（25分）制度与职责 有教
13、学与科研管理制度，包括护士在职教育管理制度，护理教学管理制度、护理科研管理制度、护理技术档案管理制度。3 查看资料，缺一项扣1分，内容存在缺陷一处扣0.5分 有各级各类教学人员岗位职责，分工明确，落实到位2 查看资料，缺一项扣1分，内容存在缺陷一处扣0.5分，抽查职责落实情况，一项不符合要求扣0.5分计划与安排 有护士层级培训（含三基培训、急救技能培训、专科业务培训）岗前培训、护理管理人员培训、特殊专科护士培训、护士外出进修培训、护理科研培训等计划，计划应贴近临床、贴近患者、人文知识与专业知识相结合、全员培训与重点培训相结合，当前需要与长远需要相结合、培训内容和方法与培训对象层次和能力相适应，
14、有考试考核成绩。5 查看资料和培训记录、考试考核成绩表，缺一项扣0.5分，抽查12名护士回答问题或操作，一人不符合要求扣0.5分效果与评价 各级各类护士培训计划落 实，达到培训目标。全院护士院内培训率达到90%，院外年培训率三级医院15%，二级医院10%。2 查看资料，低1个百分点扣0.5分 全院护士三基及专科理论、技能考试考核每年2次合格率90%（理论考试合格分为60分，技能考核合格分为80分）。2 查看资料，缺考试考核扣1分/次，低1 个百分点扣0.5分 每年发表护理论文篇数三级医院不少于护士总数的5%，二级医院不少于4%。三级医院有省市级或国家级科研课题立项、二级医院有院级发上科研课题立项2 查看资料，低1个百分点扣0.
