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1、科别：眼科住院号： 1201入院志姓名：郑卫国籍贯;甘肃定西性别：男家庭住址：安定区杏园卫生院年龄： 44 岁入院日期： 2011-11-21职业：医生记录日期： 2011-11-21民族：汉族陈 述 者：本人婚否：已婚可靠程度：可靠主诉 : 左眼被木柴击伤后眼痛、视物不清，15 小时。现病史 : 今晨 6 时劈柴时，左眼被柴木片击伤，即感左眼痛、流泪不止、视物模糊，。片刻之后，眼睑出现青肿。即至在我院门诊自行涂以红霉素霉素眼膏后覆盖纱布，并给止痛片和三七片药片，经治疗后眼痛稍减轻。因工作繁忙，仍然坚持医院上班。午后起感左眼胀痛，逐渐加重，并伴左侧头痛、恶心、呕吐二次，均为胃内容物，服止痛片无
2、效，乃再次要求住院输液治疗，诊断为“虹膜炎”，立即入院。发病以来，患者精神差，二便正常。既往史 :平素身体尚可，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史， 否认有药物食物过敏史， 预防接种史不详。个人史 :出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。第 1 页姓名：郑卫国住院号：1201家族史 :否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。体格检查T36.3， R20 次分， P80 次分， BP110/70mmHg 神志清，精神欠佳。营养偏差，发育正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。周
3、身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，结膜 上下睑结膜充血，上睑近内外眦部及睑极上缘部较明显，该处血管模糊，乳头肥大和滤泡约占上睑结膜面 1/3，并有细线状白色疤痕；球结膜无充血。 因眼睑肿胀，局部触痛明显。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气良好，无脓涕，各副鼻窦区无压痛。视嗅听觉正常，唇发绀，牙列整齐，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体 III 度肿大，无糜烂面。颈部对称无畸形，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称无畸形，双乳对称，未触及肿物，双测呼吸动度一致，语颤均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动在第 5 肋左锁骨中线内侧
4、 0.5cm 处，触无震颤，叩诊心界不大，心率 80 次/分，律齐，未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，第 2 页姓名：吴锋住院号： 1201听诊肠鸣音 3 次/分。肛门及外生殖器未检查。脊柱四肢无畸形，各关节活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断：虹膜睫状体炎，外伤性李振忠第 3 页姓名：郑卫国住院号：1201首次病程记录2011-11-18-10:00患者郑卫国，男， 44 岁，汉族，甘肃定西籍，系定西市安定区杏园卫生院医生，主因“左眼被木柴击伤后眼
5、痛、视物不清， 15 小时”前来就诊，门诊以“虹膜炎”收住入院。今晨 6 时劈柴时，左眼被柴木片击伤，即感左眼痛、流泪不止、视物模糊，。片刻之后，眼睑出现青肿。即至在我院门诊自行涂以红霉素霉素眼膏后覆盖纱布， 并给止痛片和三七片药片， 经治疗后眼痛稍减轻。因工作繁忙，仍然坚持医院上班。午后起感左眼胀痛，逐渐加重，并伴左侧头痛、恶心、呕吐二次，均为胃内容物，服止痛片无效，乃再次要求住院输液治疗，诊断为“虹膜炎”，立即入院。发病以来，患者精神差，二便正常。入院查体：T36.3，R20 次分，P80 次分，BP110/70mmHg神志清，精神欠佳。营养偏差，发育正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出
6、血点。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，结膜 上下睑结膜充血，上睑近内外眦部及睑极上缘部较明显，该处血管模糊，乳头肥大和滤泡约占上睑结膜面1/3，并有细线状白色疤痕；球结膜无充血。因眼睑肿胀，局部触痛明显。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气良好，无脓涕，各副鼻窦区无压痛。视嗅听觉正常，唇发绀，牙列整齐，口腔粘膜红润，无溃疡，姓名：郑卫国住院号：1201咽部充血，扁桃体 III 度肿大，无糜烂面。颈部对称无畸形，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称无畸形，双乳对称，未触及肿物，双测呼吸动度一致，语颤均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心
7、尖搏动在第5 肋左锁骨中线内侧 0.5cm 处，触无震颤，叩诊心界不大，心率 80 次/分，律齐，未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，听诊肠鸣音 3 次/分。肛门及外生殖器未检查。脊柱四肢无畸形，各关节活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断：虹膜睫状体炎，外伤性诊断依据：1、左眼被木柴击伤后眼痛，有明确外伤史2、上下睑结膜充血，上睑近内外眦部及睑极上缘部较明显，该处血管模糊，乳头肥大和滤泡约占上睑结膜面1/3，并有细线状白色疤痕；球结膜无充血。鉴别诊断：本病诊断明确，无需鉴别。诊疗计划：1、完善相关辅助检查，协助诊断，2、给予抗炎，止血对症治疗，3、必要时送上级医院专科治疗。
