2011版COPD诊疗指南

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1、慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略（2011年修订版）介绍发布时间：2012-1-19 11:53:27浏览次数：489次An Introduction to Global Strategy for the Diagnosis，Management，and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease （ Revised 2011）柳涛蔡柏蔷中国医学科学院北京协和医院呼吸内科（北京100730）自从2001年颁布第1版慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊断、处理和预防全球 策略以来，已经整整10年了，10年中COPD的研究取得了相当大的

2、进展。2011 年底颁布的“Global strategy for the diagnosis， management， and prevention of chronic obstructive pulmonary disease （Revised 2011）” 1（以下简称全球策略修订版）在原版本的基础上，根据COPD临床研究的最 新进展进行了重大修改。一、“COPD诊断、处理和预防全球策略”出台的背景资料在介绍COPD全球策略修订版之前，首先需要澄清两个基本含义：GOLD： GOLD 的英文是“Global Initiative for Chronic Obstructive Lung

3、Disease” 的缩写，GOLD是一个组织机构，于1998年成立，译为“COPD全球倡议”； “COPD诊断、处理和预防全球策略”，即“Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease”，则是GOLD发布的共识文件，故本文将GOLD发布的这一文件简 称为“COPD全球策略”，而不再简称为“GOLD”。报告并不旨在强调教科书上关于COPD的内容，而是概括了这一领域的当前 诊疗状况。对于呼吸内科专科医师和其他临床医师而言，COPD全球策略提供 了

4、有关COPD的综合资料。对于其他相关人员来说，COPD全球策略可以作为 资料来源进行信息交流，其中包括执行概要（Executive Summary），健康 保健人员袖珍指南和患者指南。2001年COPD全球策略发布后不久，GOLD委员会指定成立了一个科学委员会， 以保证COPD全球策略能够汇集发表的研究资料，评估和推荐这些研究结果 对于COPD全球策略文本的影响，并且每年在GOLD网站上对COPD全球策略 进行年度更新。根据2001年1月至2002年12月发表的文献，2003年7月 COPD全球策略进行了第一次更新。第二次更新是在2004年7月，第三次在 2005年7月。2005年1月GOLD

5、科学委员会着手进行COPD全球策略的修订， 并于2006年发布修订版，这是COPD全球策略的第一次重大修订。每年年度 文本的更新以及2006年的修订版的修改方法，都在每年的COPD全球策略文 本中加以阐明。2009年GOLD科学委员会认识到近来COPD临床和基础研究方 面已经有不少新发现，尤其是COPD的诊断和处理方面获得许多重要进展， 需要对COPD全球策略进行更新。2011年11月在上海举行的第16届亚洲和 太平洋呼吸年会（APSR）上发布了 COPD全球策略（2011年修订版）。二、COPD全球策略修订版修改的重点2011年COPD全球策略修订版对COPD的定义进行了更新。COPD的新定

6、义： “COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受 限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症 反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度”COPD的新定义较前简洁明了，并首次将“急性加重和合并症”写入定义。以“持续存 在的气流受限”取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限”COPD全球策略 修订版重申：COPD在全世界范围内是一种发病率和死亡率较高的重要疾病， 造成严重的经济和社会负担，而且这种负担在不断增加。吸烟和其他有害颗 粒的吸入，例如生物燃料所致的肺部炎症，是发生COPD的重要原因。这一 慢性炎症反应诱发肺实质的破坏（产生肺气

7、肿），损伤正常的修复和防御机 制（造成小气道纤维化）。这些病理学改变导致气体陷闭和进行性气流受限， 诱发呼吸困难和COPD的其他症状。本次修订的重点之一是COPD治疗的目标。COPD的治疗目标包括两个方面： 其一是迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现；其二是降低患者未来健 康恶化的风险，例如反复发作的COPD急性加重（AECOPD）。这就需要临床 医师注意关注COPD患者的短期治疗效应和长期治疗效应。修订的重点之二是关于COPD严重程度的分期，原来旧版本的全球策略应用 简单、直观的方法对COPD的严重程度进行分期，也就是根据FEV1进行COPD 分期，因为当初认为大部分COPD患者的疾病进展

8、是与气流受限的严重程度 相关。而现在已经进一步认识到COPD患者的临床特点并不完全与分期相关， 例如急性加重风险的水平、住院和死亡等。每一个COPD患者的FEV1，相对 于呼吸困难、运动受限和健康状态的损害而言，并不是一项可靠的标志物。 这一修订版保留了 COPD的分级系统，因为FEV1仍然是能够预测未来风险的 一个重要因素。但是2011年颁布的COPD全球策略修订版中，不再应用术语“分期（Stage）”，取而代之为“分级（Grade）”。在原有COPD全球策略旧版本中，临床症状的减轻和健康状态的改善是治疗 的目标，但是临床症状的评估对于治疗方案的选择并未产生直接影响。由于 健康状态的评估是一

9、个复杂的过程，既往仅仅局限于临床药物研究。目前已 经有了简单和可靠的问卷可以在日常临床工作中应用，而且有了多种语言的 版本（包括中文），在此基础上形成了一种新的评估系统，能够根据患者的 症状、健康状态的未来风险评估来综合评价患者的病情。临床上通过应用这 一新的评估系统，能够指导COPD患者的治疗，使COPD患者的病情评估与治 疗措施之间获得更进一步匹配。新的评估处理系统适用于世界上任何医疗机 构，使COPD的治疗成为个体化医学，即患者的治疗更加贴近其病情的需要。三、COPD的诊断、鉴别诊断和评估1. COPD的诊断：任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或多痰的患者，并且有暴露 于危险因素的病史，在临床上

10、需要考虑COPD的诊断（表1）。作出COPD的 诊断需要进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂之后FEV/FVCV0.70表明存在 气流受限，即可诊断COPD。应用支气管扩张剂后测定肺功能，FEV/FVCV0.70定义为气流受限。已经认 识到应用这一固定比值（FEV1/FVC）可能在老年人群中导致诊断过度。因为 正常情况下随着年龄的增长，肺容积和气流可能受到影响，从而某些老年人 有可能被诊断为轻度的COPD，相反，年龄V45岁的成人有可能导致COPD的 诊断不足。表1考虑诊断COPD的主要关键线索年龄在40岁以上人群，如存在以下情况，应考虑COPD，并进一步进行肺功 能检查。以下线索并不是诊断COP

11、D所必须的，但如果符合越多，COPD的 可能性越大。确诊则需有肺功能检查结果。呼吸困难进行性加重（逐渐恶化）通常在活动时加重持续存在慢性咳嗽可为间歇性或无咳痰慢性咳痰可为任何类型慢性咳痰接触危险因素（尤其是）吸烟（包括当地大众产品）家中烹调时产生的油烟或燃料产生的烟尘职业粉尘和化学物质COPD家族史2. COPD的鉴别诊断：全球策略修订版指出，“COPD应与支气管哮喘、支 气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别”（表2）。对于有些慢性哮 喘患者，用目前的影像学及生理学检查很难与COPD明确鉴别。这些患者可 能同时共同合并COPD和哮喘，目前的治疗方案包括抗炎药物的应用和其他 治疗需要个体化。

12、表2 COPD的鉴别诊断诊断鉴别诊断要点COPD中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促;大部分为不可逆性气流受限支气管哮喘早年发病（通常在儿童期）；每日症状变化快；夜间 和清晨症状明显；也可有过敏史、鼻炎和/或湿疹；哮 喘家族史；气流受限大部分可逆充血性心力衰竭胸部X线片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制 性通气障碍（而非气流受限）支气管扩张大量脓痰；常伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；胸 片或CT示支气管扩张、管壁增厚结核病所有年龄均可发病；胸片示肺浸润性病灶或结节状阴 影；微生物检查可确诊；流行地区高发闭塞性细支气管炎发病年龄较轻，且不吸烟；可能有类风湿关节炎病史 或烟雾接触史，C

13、T在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎主要发生在亚洲人群中，大多数为男性非吸烟者；几 乎所有患者均有慢性鼻窦炎；胸部X线片和HRCT显 示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征3. COPD的评估：2011全球策略修订版中，COPD评估是一个全新的概念。COPD的评估是根据患者的临床症状、未来急性加重的风险、肺功能异常的 严重程度以及并发症的情况进行综合评估。COPD评估的目的是决定疾病的严 重程度，包括气流受限的严重程度，患者的健康状况和未来的风险程度（例 如急性加重、住院或死亡），最终目的是指导治疗COPD的评估包括4个方 面，即症状评估、肺功能评价气流受限的程度、急性加重风险评估和合并 症的

14、评估。（1）症状评估：评估症状采用改良英国MRC呼吸困难指数（modified british medical research council,mMRC） 或 COPD 评估测试（COPD assessment test,CAT）。当前已经有数种评估COPD症状的问卷。全球策略修订版选用 mMRC （表3）或者CAT问卷进行评估。COPD评估测试（CAT）包括8个常见 临床问题，以评估COPD患者的健康损害。评分范围040分，CAT与圣乔治 呼吸问卷（SGRQ）相关性很好，其可靠性和反应性均较满意。请参见网站（http： /www.catestonline.org）。表3改良英国MRC呼吸困

15、难指数（mMRC）mMRC分级mMRC评估呼吸困难严重程度mMRC分级我仅在费力运动时出现呼吸困难0mMRC分级我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短1mMRC分级 我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息2mMRC分级 我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气3mMRC分级我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时4出现呼吸困难（2）肺功能评估：气流受限程度仍采用肺功能严重度分级，即FEV1占预计 值80%、50%、30%为分级标准。COPD患者的气流受限的肺功能分级分为4级（Grades），即：GOLD 1轻度，GOLD 2一中度，GOLD 3重度，GOLD 4

16、一非常严重。COPD分期（Stage）的概念已经被废除，因为单纯基于FEV】进 行COPD分期是不恰当的，而且分期系统缺乏循证医学证据。此外，本次全 球策略修订版中已不再将“合并慢性呼吸衰竭”作为COPD分级中最为严重 的GOLD 4的一个指标（表4 ）。表4 COPD患者气流受限分级（吸入支气管扩张剂后的FEV1）GOLD分级患者肺功能FEV1/FVCV0.70GOLD 1 ：轻度FEV1%pred80%GOLD 2：中度 50%才EV1%predV80% GOLD 3：重度 300%才EV1%predV50% GOLD 4：非常重度 FEV1%predV30%（3）急性加重风险评估：采用急性加重病史和肺功能评估急性加重的风险， 上一年发