糖尿病诊断与鉴别诊断

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1、糖尿病诊断与鉴别诊断诊断糖尿病应根据家族史、患病史、临床表现、血糖等生 化检查而定，并应对糖尿病类型、代谢紊乱程度以及对存在的 并发症和伴随症及其病情程度作出估计，还须排除其他类型糖 尿病。一诊断糖尿病典型病例有“三多”症群，轻证无症状者诊断完全 靠化验，常在健康查体或因其它疾病而偶然发现，不少病者首 先发现并发症，然后追溯及本病，但不论有无症状或并发症， 关键在于首先考虑到本病的可能性而进行血糖等检查方可确 诊。（一）诊断标准我国在 1981 年全国糖尿病协作组会议上指定了国内的糖 尿病诊断标准，但由于全世界各地已广泛应用世界卫生组织指 定的诊断标准，因此国内糖尿病专家后来也提倡采用世界卫生

2、 组织的诊断标准，以便与世界各地统一起来，这样可以加强与 世界各国的交流及具有国际间合作的可能性。因此国内指定的 糖尿病诊断标准早已不用，目前国内使用的是世界卫生组织指 定的诊断标准。11997 年美国糖尿病协会诊断标准1995年美国糖尿病协会（ADA）对1985年的世界卫生组 织（WHO）的诊断标准进行了重新讨论，并修改了诊断标准， 于 1997 年公布了这一诊断标准（见表1）表一11997年ADA糖尿病诊断标准1 具有糖尿病症状，任意血糖浓度三ll.lmmol/L。 任意血糖是指一天中任何时间，与是否进食无关。2. 空腹血糖浓度27.0mmol/L。空腹是指禁食8小 时之后。空腹血浆葡萄糖

3、（FPG）的分类：V6.0mmol/L 为正常，三6.0mmol/LV7.0mmol/L为空腹血糖过高（未 达糖尿病，简称IFG）, 27.0mmol/L为糖尿病。3. 疑有糖尿病者在接受75克葡萄糖耐量试验，服糖 2小时血糖三11.1/L。具有以上三项情况之一即可拟诊为糖尿病，但是必 须在第二天重复检查后方能确诊。4. 糖耐量减低诊断标准：空腹血糖三6.1mmol/L但 V7.0mmol/L 者；或 OGTT 试验 2 小时血液 27.8mmol/L 但Vll.lmmol/L者；OGTT试验除孕妇外，只需测0小 时和2小时血糖即可。与 1985 年世界卫生组织的诊断标准相比， ADA 标准主

4、要 有两点不同：将空腹血糖的诊断标准由原来的7. 8mmol/L改 为7. 0mmol/L，其理由是大量流行病学资料分析均显示大部分 2 型糖尿病在初诊时就已伴有糖尿病的多种并发症，尽管许多 空腹血糖增高（27.0mmol/L）者餐后2小时血糖水平也高（三 ll.lmmol/L）,也有仅表现为空腹血糖增高者。在临床实际工 作中测定空腹血糖更实用，因此，为了做到早诊断、早治疗， ADA决定降低诊断糖尿病的空腹血糖水平。简化了 OGTT 的检测方法，做OGTT试验除孕妇外只需观察0小时和2小时 的血糖即可，无需再测0小时、30分钟、1小时、2小时的血 糖值。上述修改有可能使更多的糖尿病得到早期诊断

5、、早期治 疗，减少并发症的发生。有部分患者虽然血糖水平达不到上述 糖尿病诊断标准，但又比正常人高，诊断为糖耐量降低。新的诊断标准强调了加强糖尿病普查的重要性，建议所有 45 岁以上成人都应每3年进行一次有关糖尿病的检查。对于下 列一些情况则应在更年轻时就进行定期检查，而且检查频率要 增加：肥胖（体重已达到标准体重的120%或体重指数超过 正常的27kg/m2）,有糖尿病家族史，有妊娠糖尿病史或曾 分娩过巨达婴儿（体重24.1kg）,高血压，高脂血症。 曾出现糖耐量降低。21998 年世界卫生组织诊断标准1998年7月世界卫生组织（WHO）公布了新的糖尿病诊 断标准，世界卫生组织糖尿病咨询委员会

6、临时报告指出，医生 在作出糖尿病的诊断时应能充分肯定其依据的准确性，注意将 有明显症状和高血糖者与无症状而血糖仅稍高于正常值上限者 区分，在急性感染、外伤、其它应激情况时严重高血糖可能是 短暂的，不能作为诊断糖尿病的依据。对无症状者应注意血糖 化验的重复性，新的诊断标准认为对无症状的患者而言，必须 有两次血糖异常才能做出诊断。我国糖尿病学会于1999年10 月决定采用 1998 年新的 WHO 诊断标准。 WHO 公布的糖尿病 及其它类型高血糖的诊断标准见表2。表2 糖尿病及其它类型高血糖的诊断标准WHO 糖尿病咨询委员会临时性报告，1998年）血糖浓度：mmol/L (mg/dl)全血血浆静

7、脉毛细血管静脉糖尿病空腹和（或）服糖后1小时三6.1 (110)三10.0 (180)三6.1 (110)三11.1 (200)三7.0 (126) 三11.1 (200)糖耐量降低（IGT） 空腹（如有检测）和 服糖后2小时6.1 (110)三6.7 10.06.1 (110)三7.8 11.17.0 (126)三7.8 11.1空腹血糖过高（I FG） 服糖后2小时（如有检测）三 5.6 6.16.7 (120)三5.6 6.17.8 (140)三6.1 7.07.8 (140)32003 年美国糖尿病学会的新诊断标准 美国糖尿病学会基于1997年标准以来得到的新的研究数据，于2003 年

8、对糖尿病的诊断 标准进行了新的修订，其新诊断标准的要点如下：(1) 建议使用空腹血糖诊断糖尿病。区分糖尿病和非糖尿病的标准从空腹血浆葡萄糖(F PG)三140mg/dL (7.8mmol/L)降到 126mg/dL (7.0mmol/L)。(2) 正常空腹血糖定义为V110mg/dL (6. lmmol/L),空腹血糖过高(IFG)的诊 断标准下调至 100mg/dL(5.5mmol/L)。(3) 对新诊断的糖尿病病人，建议在初始测试后作一个确认测试。(4) 糖耐量降低的标准为FPGV126mg/dL，但75克OGTT(2小时)为140 199mg/dL。这个新提出的糖耐量降低的定义会增加患有

9、糖耐量降低者的人数，因此增 加从包括体重减少、运动等在内的高强度生活方式改变而受益的人数。(5) 建议HbAic作为诊断糖尿病的额外标准。原因是缺少国际化的参照标准，以 及身体其它状况的混淆(例如妊娠、尿毒症、血红蛋白病、输血和溶血性贫血等)。Hb A ic依然被建议用作观察治疗效果的一个指标。(6) FPG和2小时PG都可以用来诊断，但是FPG具有易于使用的优点(无须 等待，耐受性强)，结果可重复性强，可靠性高，费用低。目前还没有足够的证据表明哪 种测试更优。测试结果为非正常FPG后，建议采用2小时PG。(7) 目前还不清楚，治疗无症状的2小时PG增高或改变空腹系统标准和糖耐量降 低的标准是

10、否会减少心脏病的病死率。美国糖尿病学会制定的新标准中最突出的特点是将空腹血糖过高(IFG)标准从 110mg/dL(6.1mmol/L)降到100mg/dL(5.5mmol/L),这项新的标准将使糖尿病前期的诊断人 数增加达约20%，因为越来越多的证据显示，当空腹血糖达到100mg/dL(5.5mmol/L)时糖 尿病危险性显著增加。此举的目的在于引起临床医师的重视，将更有助于医师鉴别高危病 人，并实施及时的干预。美国糖尿病学会建议年龄45 岁以上的人，特别是那些体重超重 的人，都应该做糖尿病或糖尿病前期的筛查，如果正常，每3年作1次，那些由于肥胖、 家族史、妊娠糖尿病、或其它已知的糖尿病危险

11、因素而有糖尿病患病高危险的人应该每1 2 年筛查 1 次。(二)WHO标准和ADA标准的差异目前糖尿病的诊断策略主要有WHO和ADA的两种意见，1997年ADA专家委员会重新审 定了自1979年起沿用的糖尿病诊断标准，提出将空腹血糖诊断糖尿病的切点自140mg/dl (7.8mmol/L)下调至126mg/dl (7.0mmol/L)。ADA认为在糖尿病诊断过程中，检测空腹 血糖较测负荷后血糖更方便、更便宜、重复性高，因此推崇检测空腹血糖的诊断价值。正 因为这一原因，导致低估糖尿病与糖耐量降低的患病率。ADA将空腹血糖V7.0mmol/L而 口服葡萄糖耐量试验(OGTT) 2h211.1mmo

12、l/L者，并不诊断为糖尿病，而归属于单一性负 荷后高血糖(IPH)； ADA认为IPH是一种多见于老年人、预后并不太严重的糖代谢异常。 然而，包括DECODE、墨尔本国际糖尿病研究所、美国第二次国家健康与营养调查NHANES II)等研究均表明，IPH在糖尿病中尤其是老年人中患病率较高，其全部原因死亡及心血 管原因死亡风险明显高于非糖尿病患者。WHO1998年的诊断标准认为，糖尿病诊断的理想 方法应为同时采用空腹血糖及OGTT2小时血糖值，WHO主张常规应用OGTT，因为这一糖尿 病诊断“金标准”可发现更多有机会从治疗中获益的个体。WHO这一建议与1997年ADA专 家委员会文件有明显不同，后

13、者更推崇空腹血糖，从而低估了负荷后糖代谢异常者；前者 更强调糖尿病诊断的敏感性，因此漏诊率低。ADA (1997)和冊。(1998)诊断标准的主要分歧是：ADA提出，单纯FPG三7.0mmol/L 就可诊断糖尿病，而且不推荐做OGTT； WHO推荐，血糖如果为511.1mmol/L,需做OGTT。ADA1997 年糖尿病诊断标准与分型文件发表后，欧洲、亚洲、美国等多个研究中心对存档 的大量流行病学资料进行分析表明，如果只测空腹血糖，则会漏掉大量糖尿病和糖耐量降 低患者。以 DECODE 研究为例，1517 例糖尿病个体中，空腹和餐后血糖均达到糖尿病诊断 标准的仅占28% ，40%的患者只有空腹

14、血糖达到诊断标准，31%的患者只有负荷后2 小时血 糖达到诊断标准。在负荷后 2 小时血糖达到糖尿病诊断标准的人群中，有 51%未能达到糖 尿病空腹诊断标准；也就是说，DECODE研究诊断的糖尿病患者如果仅接受空腹血糖测点， 那么有 51%可能会被漏诊。事实上，中国上海市糖尿病研究所以社区为基础开展的糖尿病 抽查也显示，如果忽视OGTT，可能漏诊49%的新发糖尿病患者。目前，包括中国在内的全 世界大多数地区采用 WHO 诊断标准，如此可避免漏诊大量以 IPH 为表现形式的糖尿病及 IGT。对IPH按糖尿病诊断、处理，对IGT进行干预以加强糖尿病的一级预防，是全球糖 尿病防治发展总的趋势，也充分

15、体现了对糖尿病及前期人群实现“早期诊断、早期干预、 早期治疗”预防为主的主导思想。经过 2003年的修订， ADA 对正常空腹血糖水平的要求更加严格，空腹血糖用于诊断的 敏感性达到加强。采纳修订后的IFG诊断标准，大约可以多诊断1/51/4处于糖尿病前 期的人群。早期诊断、及时干预处于糖尿病前期阶段的人群，本身就是防治糖尿病的重要 一环。ADA先后于1997年和2003年分别下调糖尿病和空腹血糖过高的诊断标准本身，就 反映了 ADA希望通过提高空腹血糖诊断的敏感性，降低漏诊机会所做的努力。OGTT是临床 诊断高血糖的最敏感手段，在日常面对具体患者时，采用0GTT可避免漏诊。在进行群体 研究或体检时，对空腹血糖25.5mmol/L的人群，采用0GTT可确诊是否合并负荷后血糖异 常（糖耐量降低或糖尿病）。这也正是WHO诊断标准所要求的。二诊断流程对于糖尿病的诊断过程可归纳为一个诊断流程图，诊断流程图见表3。表一3诊断流程图“三多一少”症状肥胖、高血压、心血管病疑诊糖尿病 查空腹血糖/ ( (6.16.1 7.0确定三7.0OGTT2小时后血糖7.0 11.12小时后血糖211.1正常IGT糖尿病胰岛素、C肽释放试验低平曲线 延迟曲线II症状 血免疫学指标检查 突出，有酮症胰岛细胞抗体阳性等I丨1型糖尿病2型糖尿病三鉴别诊断糖尿病的