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1、浅论小剂量亚甲蓝在骶管麻醉肛肠手术中的应用肛门周围有很多神经末梢，肛肠手术术后很多患者若不采取止痛措施，麻醉消退后便疼痛难忍，2009年1月2010年12月，我们对120例肛肠手术患者采用小剂量亚甲蓝注射液，施行骶管麻醉，麻醉镇痛效果满意，现报道如下。1资料与方法临床资料：本组118例，男64例，女54例；年龄2065岁。混合痔34例，内痔14例，肛瘘30例，肛周脓肿25例，肛裂15例。麻醉方法：麻醉前，先用2利多卡因5ml、%布比卡因5ml、亚甲蓝1ml(10mg)、%氯化钠注射液9ml，配成复方亚甲蓝注射液20ml。病人俯卧或侧卧位，常规消毒，按骶管裂孔定位法找到穿刺点，以带有7号针头的2
2、0mI注射器，在骶管裂孔处垂直刺入2cm左右，有明显落空感后经回抽无血，先缓慢注入麻醉药35ml，无不良反应时，再快速推人剩余麻醉药。注射完毕拔除针头，用棉球压迫针孔片刻，并置患者头高臀低位。l530min后针刺肛周皮肤无疼痛、肛门括约肌完全松弛即可手术。疗效判定标准：有效：术中无疼痛，肛门括约肌松弛，显露良好，可顺利完成手术。术后镇痛时间在12周，无须借助镇痛药物。无效：术中有疼痛，肛门括约肌松弛及显露不佳，影响手术顺利进行，需加用局部浸润麻醉；术后疼痛难以忍受需借助镇痛药物。2结果疗效：有效114例(96.6%)；术后12周内肛周感觉轻度减退，不足以影响排大小便，12周后肛周感觉恢复正常，
3、重复使用该麻醉效果理想无效4例(%)。并发症：尿潴留32例(%)，其中14例(%)经热敷、诱导、新斯的明穴位注射后自行排尿，18例(%)行导尿术，24h后拔除尿管，小便自解。麻醉药毒性反应5例(%)表现为头晕、耳鸣、口唇麻木、心悸、面色苍白、出冷汗等，给暂停注药、吸氧、镇静、补液后症状迅速消失，不影响手术正常进行。未发现有全脊髓麻醉、肛周烧灼感，肛门功能减退、大便失禁等并发症及后遗症。3讨论肛肠手术术中、术后镇痛一直以来困扰着医疗界，目前术中麻醉已逐渐从局部浸润麻醉过渡到椎管内麻醉，尤以骶管麻醉越来越受到肛肠界同仁的青睐。该方法效果确切、肛门括约肌松弛及显露良好、并发症少、大大减少了患者的痛苦
4、，是肛肠手术理想的麻醉方法1。但术后镇痛仍是一大难题，亚甲蓝注射液在临床上经常用于创缘局封，阻滞的深度仅限于皮肤、皮下组织，术后有较强的烧灼感。如果阻滞到肌层则存在较大风险，曾报道有肌层浸润后出现肛门失禁的病例。有研究证明亚甲蓝局部注射24h后，显微镜下观察发现皮下有出血、水肿、散在的细胞变性坏死，个别患者还出现皮肤点状坏死和肛门水肿，这将影响伤口愈合。还有术后应用静脉自控镇痛泵(PCIA)，优点是适用范围广、使用方便，缺点是镇痛药的用量大、阿片类镇痛药的副作用明显，镇痛效果不如硬膜外自控镇痛泵(PCEA)。后者的优点是用药量小、镇痛效果可靠、镇痛范围局限、对全身的影响较小,缺点是不能长时间带
5、管、依从性差，限制患者活动，体位变动后易改变导管位置，影响麻醉效果。因此有必要进一步探索、发现最佳的术后镇痛方法，更好地为广大肛肠患者服务。复方亚甲蓝注射液中含有利多卡因、布比卡因、亚甲蓝3种成分，亚甲蓝为一种长效镇痛剂具有可逆的神经毒性作用：亚甲蓝具有较强的神经亲和作用；亚甲蓝参与糖代谢，促进丙酮酸继续氧化，改变神经末梢内外的酸碱平衡和膜电位，从而影响兴奋和神经冲动的传导；亚甲蓝具有可逆的损害神经髓质作用，而新生髓质需要30天左右的修复，感觉才能恢复，故亚甲蓝具有长效镇痛作用。利多卡因、布比卡因同属酰胺类局部麻醉药，利多卡因具有起效快、弥散广、穿透性强的特点。布比卡因具有麻醉作用强大、持续时
6、间长的特点。两种药物相辅相成，即延长了麻醉时间，又减少单一用药的药量，可明显减少药物毒性反应。3种药物合用共奏麻醉及长效镇痛之功效。骶管麻醉成功率高，刺入深度在2cm左右，可避免进入珠网膜下腔引起全脊髓麻醉，且减少了损伤血管出现麻醉药中毒的机会，操作简单安全。骶管麻醉是通过复方亚甲蓝作用于骶神经，阻断肛周、会阴部神经传导，达到术中麻醉及术后镇痛的效果。在施行过程中应注意以几方面问题：严格控制亚甲蓝的浓度在%，防止浓度过大造成不可逆性神经损害及硬膜外腔的粘连；严格无菌操作，避免硬膜外腔感染；不在皮肤层注射皮丘，以免重复注射时定位困难；注射时针面应朝向肛门侧，有时骶正中嵴尖端向下延伸，将骶管裂孔分
7、为左右两半，防碍麻醉药向对侧扩散，引起单侧麻醉1；注射时阻力轻微、压迫穿刺部位注射阻力不增加及局部无肿胀，即表示穿刺成功；注射时回抽无血后，先注入试验剂量35ml，观察5min，无不良反应时再注入剩余药物，可减少麻醉药毒性反应。注射后保持头高臀低位，阻止麻醉药经硬膜外腔向上蔓延；术前排尿、术中及术后46h内控制液体量并禁饮食，术毕排尿后再加快输液速度，可减少尿潴留的发生。骶尾部感染或畸形者禁用。我们在肛肠手术中，设计复方亚甲蓝注射液骶管麻醉，一次性给药获得术中、术后双重镇痛效果，又不影响伤口愈合。通过118例患者观察发现该方法简单、安全、有效、术后镇痛时间长、并发症少，是肛肠手术理想的麻醉方法，值得推广应用。参考文献1张扬,周天羽,张威,等.骶管麻醉在肛肠科手术中的应用.中国肛肠病杂志,2008,28(5):43.2张东辉,孙博,张玉杰.丁卡因联合复方亚甲蓝用于肛门病术后疼痛的临床观察.陕西医学杂志,2008,37(10):1434.3吴家虹,刘惠君.肛门病术后镇痛治疗的新进展.中国肛肠病杂志,2003,23(11):30.4梁德森,孟庆辉,刘昶.复方亚甲蓝长效止痛剂用于混合痔术后疼痛的临床研究.中国肛肠病杂志,2003,23(11):23.
