《普外科电子病历模板腹痛查因》由会员分享，可在线阅读，更多相关《普外科电子病历模板腹痛查因（6页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、XX医院普外科住院电子病历住院 病 历科别:普外科床号:住院号：患者ID:姓名：性别:年龄：婚:职业:民族：籍贯:入院日期：第次入院记录日期:病史陈述者：可靠程度:病史主诉:左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛,呈阵发性，无放射,呕吐白色泡沫1次,无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善,为求进一步治疗,就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。起病后患者精神、食欲差,大、小便正常。既往史：既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg,平素服用圣通平降压（早晚各2粒),有乙肝小三阳病史和
2、双肾结石2年。预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、外伤、中毒及手术史。个人史：出生在广东省,无地方病地区居住情况,无冶游史,无烟酒嗜好。 婚育史:已婚，育有子,配偶及儿子体健。月经史:初潮13岁，14/28天,绝经年龄50岁,经量一般,无痛经，经期规则。家族史：父母已故(死因不祥），否认 类似家族遗传病史。以上病史经审核确认属实。 签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温6.9 脉搏次/分 呼吸20次/分血压6/77mmHg一般状况：发育正常,营养良好,痛苦面容,自如表情,自主体位，正常步态,神志清楚，语态清晰，检查合作。皮肤粘膜:色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑,未见紫癜。
3、毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿,未见肝掌，未见蜘蛛痣。淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅大小正常,无畸形，未及压痛，未及包块,未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿,巩膜无黄染,眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓正常,无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润,粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀,无舌震颤,伸出居中,牙龈正常,牙列齐,双侧扁桃体无肿大，咽部无充血,声音正常。颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常,颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大
4、，无震颤，无血管杂音。胸部:胸廓:胸廓正常,胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷乳房发育正常。肺部:视诊:呼吸运动对称，肋间隙正常触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊:呈清音肺下界肩胛下角线：右10 肋间,左 肋间移动度：右m，左 cm听诊：呼吸规整,正常呼吸音，无啰音,无呼气延长，语音传导对称,无胸膜摩擦音。心脏:视诊:心尖搏动未见异常。 心前区隆起无。其他部位无异常搏动。触诊:心尖搏动未及异常。在左第肋间锁骨中线内 厘米。未及震颤，未及胸膜摩擦感。叩诊:相对浊音界正常,如右表:听诊:心率80次min,心律齐心音1 正常正常A22S3无S4 无无额外心音，无奔马律,无开瓣音,无杂
5、音,无心包摩擦音。右肋间左2223.57左锁骨中线距前正中线8 cm。血管：未及异常,未及脉搏短绌,未及奇脉,未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征,未及大血管枪击音。腹部：视诊:外形略膨隆，腹式呼吸正常,未见胃型,未见肠型，未见蠕动波,未见腹壁静脉曲张,未见手术疤痕,脐正常，无疝。触诊：未及腹肌紧张,下腹有明显压痛,以右下腹为甚，麦氏点明显压痛，反跳痛阳性,未及液波震颤，未及振水声。未及腹部包块。肝脏：肝脏未触及。胆囊：胆囊未触及,Mry征(-)。脾脏：脾脏未触及。肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（-）,肋脊点(）,肋腰点(-)。膀胱:叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V肋间,肝区有叩击
6、痛，Traube区未及异常,移动性浊音（-）,双侧肾区未及叩痛。听诊:肠鸣音正常，未闻及血管杂音。生殖器:未查直肠肛门：未查脊柱:脊柱未见异常，棘突未及压痛,未及叩痛，活动正常。四肢:四肢未见异常,关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾,肌肉无压痛，无萎缩。神经系统:痛/温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。肌张力正常,无肢体瘫痪,肌力 V 级。腹壁反射正常,肱二头肌反射正常,肱三头肌反射正常,膝腱反射正常，跟腱反射正常。ffman征(),abski征(-),rin征(-）。其他:无。 辅助检查入院急查血常规结果回报：WC12.9/ N# 0.8109/L N 8% 肝肾功
7、能未见明显异常,尿酸 472 ummol/L.最后诊断：诊断:腹痛查因：急性胃肠炎？急性阑尾炎？2.高血压病3乙肝病毒携带医师签名：医师签名:XXXXX日期:主治医师签名:住院电子病历病 程 记录姓名:方XX科室:普外科床号:58住院号:000170021-016 16:37：0首次病程记录患者以“右侧腹部胀痛天余”为主诉入院。(一)病例特点:1、女性，6岁，急性起病；2、患者昨晚凌晨2时无诱因出现右侧上、中、下腹轻压痛，呈阵发性,无放射，呕吐白色泡沫次,无咖啡样物、血块,伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛,自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善,为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹
8、痛查因”收入我病区。起病后患者精神、食欲差,大、小便正常。3、既往高血压病史7年余,血压最高达20/20m,平素服用圣通平降压(早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石年。、查体：体温 36.9,脉搏 5次/分，呼吸0次/分，血压6377mmHg。精神差，痛苦面容,全身皮肤无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，未闻及杂音。腹膨隆,右侧上、中、下腹均有轻压痛，反跳痛可疑,未及包块,肝脾肋下未触及,肝区叩痛(）,肾区叩击痛可疑，肠鸣音4次/分,双下肢无浮肿。 、辅检:暂缺。(二）诊断依据及鉴别诊断:一、诊断:.腹痛查因:急性胃肠炎？急性阑尾炎？高血压病3.乙肝病毒携带诊断依据：右侧腹部胀痛天余,呈阵发性，呕吐白色泡沫1次,伴有畏寒,右侧上、中、下腹均有轻压痛，反跳痛可疑,肝区叩痛(+)，肾区叩击痛可疑。 二、鉴别诊断： 1急性胃肠炎:患者腹痛、呕吐、但腹痛程度较剧烈,右腹压痛,反跳痛可疑,相关检查进一步明确。 .急性阑尾炎：转移性右下腹痛，发热、恶心呕吐,麦氏点压痛、反跳痛，血象高,此患者右下腹压痛、反跳痛可疑，不能排除此诊断。（三)诊疗计划:、急查血常规、肝肾功能、电解质; 2、暂予54-2解痉止痛,能量和补液治疗; 、请上级医师指导治疗。医师签名:XX/XXX手签:
