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1、排污类型污水废气固体废物噪声排放污染物申报登记统计表（试行）申报年度：行政区划代码 -单位名称（盖章） 法定代表人（签章） 申报单位法人代码-（）填 表 人 报 出 日 期： 年 月 日国家环境保护总局 制 审核意见经办人意见：经办人： 年 月 日环境监察机构审核意见：负责人： 单位（盖章） 年 月 日本申报表需附的相关材料：1、污染源监测报告单复印件；2、单位的用水情况单复印件；3、燃料检测单复印件；4、申报登记表格中需排污单位测算的数据应提供数据的计算说明；5、有关的原辅材料购进、产品销售等情况资料；6、当年新增排放口情况说明；对无固定的生产场所应提供详细的生产位置的情况资料；7、上年工作
2、总结和本年工作安排、计划；8、其他需要补充的材料：(1)(2)一、基本情况及上年污染物排放情况表1-1单位基本信息1.单位地址省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、旗、区) 乡、镇及街(道、路) 号2.中心经度4.单位环保机构名称6.联系人8.邮政编码3.中心纬度5.专职环保人员数7.电话/传真9.电子邮件10.投产（开业）日期年 月 日11.上年生产（经营）天数12.年末职工人数13.企业规模14.单位类别15.登记注册类型16.隶属关系17.行业类别18.开户行19.帐号20.上年总产值（万元）21.上年利税金额（万元）22.上年“三废”综合利用产品产值（万元）23.上年末固定资
3、产原值（万元）24.环保设施原值（万元）25.污水治理设施数（套）26.污水治理设施处理能力（万吨/日）27.上年污水治理设施运行费用（万元）28.锅炉数（台）30.其中烟尘排放达标数台蒸吨32.工业炉窑数（座）33.其中烟尘排放达标数（座）29.锅炉总蒸吨数31.其中二氧化硫排放达标数台蒸吨34.其中二氧化硫排放达标数（座）35.废气治理设施数（套）36.废气治理设施处理能力（万标立方米/时）38.脱硫设施数（套）39.脱硫设施脱硫能力（吨/时）37.上年废气治理设施运行费用（万元）40.排污许可证编号41.排污许可证发证日期42.上年缴纳排污费总额（万元）43.上年环境违法罚款（万元）44
4、.主要产品名称45.计量单位46.上年实际年产量47.主要原辅材料名称45.计量单位48.上年用（耗）量表内指标关系：2324，125，2829，2830，3132，3233，3234，3538表1-2上年污水及污染物排放汇总情况1.用水总量（万吨）2.其中新鲜用水量（万吨）4.污水排放量（吨）5.其中达标排放量（吨）7.排放口数量（个）3.其中重复用水量（万吨）6.其中超标排放量（吨）8.排放口名称及编号9.功能区类别10.排放量（吨）11.排放去向12.水体名称13.污水排放规律14.执行标准类别15.污染物名称16.执行标准值（毫克/升）17.浓度（毫克/升）18.污染物排放量（千克）1
5、5.污染物名称16.执行标准值（毫克/升）17.浓度（毫克/升）18.污染物排放量（千克）汞石油类镉氨氮六价铬铅砷挥发酚氰化物化学需氧量汞石油类镉氨氮六价铬铅砷挥发酚氰化物化学需氧量表内指标关系：18=417 表1-3上年废气及污染物排放汇总情况1.燃料煤消耗量（吨）2.原料煤消耗量（吨）3.燃料油消耗量（吨）4.燃料气消耗量（标立米）5.废气排放量（标立米）6.其中工艺废气排放量（标立米）8.其中工艺废气排放口数量（个）10.功能区类别7.其中燃烧废气排放量（标立米）9.其中燃烧废气排放口数量（个）11.是否两控区是 否12.排放口名称及编号13.排放口类型14.设备名称15.排放量（吨）1
6、6.排放口高度（米）17.出口内径（米）18.执行标准类别19.污染物名称排放浓度（毫克/升）排放速率（千克/小时）24.数据来源25.污染物排放量（吨）26.林格曼黑度20.标准值21.浓度22.标准值23.速率二氧化硫0 1 2 3 4 5 烟尘工业粉尘二氧化硫0 1 2 3 4 5 烟尘工业粉尘表内指标关系：25=521 数据来源：A污染物自动监控仪器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数 表1-4上年固体废物情况(单位：吨)1.固体废物名称2.产生量3.综合利用量处置量贮存量11.排放量4.合计5.符合环保标准处置量6.不符合环保标准处置量7.其中运往集中处置厂量8.合计9.符合环保标
7、准贮存量10.不符合环保标准贮存量危险废物其中：医疗废物冶炼渣粉煤灰炉渣煤矸石尾矿放射性废物-其他渣合计-备注：危险废物包括医疗废物；按照国家危险废物名录，医疗废物包括医院临床废物、医药废物和废药物/药品三类。表内指标关系：23+4+8+11，4=5+6，8=9+10二、本年污染物排放申报表2-1污染物排放年汇总表污水废气固体废物（吨）1.污水排放口数量（个）2.污水排放量（万吨）5.废气排放口数量（个）8.废气排放量（万标立米）13.固体废物名称14.产生量15.综合利用量16.处置量17.贮存量18.排放量3.水污染 物名称4.排放量（吨）3.水污染 物名称4.排放量（吨）6.工艺废气排放
8、口数量（个）7.燃烧废气排放口数量（个）危险废物汞石油类9.工艺废气排放量（万标立米）10.燃烧废气排放量（万标立米）其中：医疗废物镉氨氮11.工艺废气污染物名称12.排放量（吨）11.燃烧废气污染物名称12.排放量（吨）冶炼渣六价铬二氧化硫二氧化硫粉煤灰铅烟尘烟尘炉渣砷工业粉尘煤矸石挥发酚尾矿氰化物放射性废物化学需氧量其他渣 表2-2-1污水排放口污染物月排放情况1.排放口名称2.排放口编号3.污水排放量(吨)4.污水排放量数据来源5.污染物名称排放浓度（毫克/升）8.数据来源排放量（千克）5.污染物名称排放浓度（毫克/升）8.数据来源排放量（千克）6.执行标准值7.排放浓度9.合计10.达标排放量11.超标排放量6.执行标准值7.排放浓度9.合计10.达标排放量11.超标排放量汞石油类镉氨氮六价铬铅砷挥发酚氰化物化学需氧量表内指标关系：9=37，9=10或9=11（当76时，9=10；当76时，9=11） 数据来源：A污染物自动监控仪器，B监督性监测，C自测，D物料衡算，E排放系数 表2-2-2废
