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1、目 录1、医疗安全（不良）事件报告制度知识2、“危急急值”报告制制度3、抗菌药药物使用用管理制制度4、首诊负负责制5、临床医医师岗位位职责6、查房制制度7、查对制制度8、术前讨讨论制度度9、危重病病人抢救救工作制制度10、医院院用血审审批制度度11、医疗疗会诊管管理制度度12、特殊殊医疗技技术临床床应用准准入制度度13、病历历书写要要求与制制度14、手术术分级管管理制度度15、手术术安全核核查制度度16、病例例讨论制制度17、投诉诉管理制制度18、分级级护理制制度19、医患患沟通制制度20、二十十、值班班、交接接班、听听班制度度21、医疗疗技术损损害处置置预案22、新技技术准入入制度 贡山县人
2、民民医院医医疗核心心制度一、医疗安安全（不不良）事事件报告告制度知知识1医疗安安全（不不良）事事件报告告定义医疗安全（不不良）事事件是指指因诊疗疗活动而而非疾病病本身造造成的损损害。包包括诊断断治疗的的失误及及其相关关的设施施、设备备引起的的损害等等。不良良事件包包括不可可预防的的不良事事件（正正确的医医疗造成成的不可可预防的的伤害）和和可预防防的不良良事件（医医疗中由由未被阻阻止的差差错或设设备故障障造成的的伤害）。可可分为：潜在不不良事件件、无伤伤案、轻轻度伤案案、中度度伤案、重重度伤案案、极重重度伤案案。一例例完整的的医疗不不良事件件报告应应是主动动的、非非处罚性性的，能能发现潜潜在系统
3、统因素并并尽可能能快速的的采取行行动避免免类似事事件发生生。2医疗安安全（不不良）事事件分类类根据医疗安安全（不不良）事事件所属属类别不不同，本本院划分分为255类，内内容涵盖盖医疗、护护理、医医技、行行政后勤勤四大部部门。(l)病病人辨识识事件：诊疗过过程中的的病人或或身体部部位错误误（不包包括手术术病人或或部位错错误）。(2)治治疗、检检查或手手术后异异物留置置体内。(3)手手术事件件：麻醉醉、手术术过程中中的不良良事件。(4)呼呼吸机事事件：呼呼吸机使使用相关关不良事事件。(5)药药物事件件：医嘱嘱、处方方、调剂剂、给药药、药物物不良反反应等相相关的不不良事件件。(66)特殊殊药品管管理
4、事件件：病人人在院内内自行服服用或注注射管制制药品。(7)烧烧烫伤事事件：治治疗或手手术后发发生烧烫烫伤。(8)跌跌倒事件件：因意意外跌至至地面或或其它平平面。(9)管管路事件件：管路路滑脱、自自拔事件件。(IIO)院院内感染染相关事事件：可可疑特殊殊感染事事件。(II)医疗沟沟通事件件：因医医疗信息息沟通过过程或沟沟通信息息失真导导致的不不良事件件，包括括检验检检查结果果判读错错误或沟沟通不良良。(112)医医疗处置置事件：诊断、治治疗、技技术操作作等引起起的不良良事件。(13)检查、治治疗或手手术后神神经受损损。(114)输输血事件件：医嘱嘱开立、备备血、传传送及输输血相关关不良事事件。(
5、15)公共设设施事件件：医院院建筑、通通道、其其它工作作物、天天灾、有有害物质质外泄等等相关事事件。(16)医疗设设备事件件：设各各故障导导致的不不良事件件。(117)治治安事件件：偷窃窃、骚扰扰、侵犯犯、暴力力事件。(18)伤害事事件：言言语冲突突、身体体攻击、自自伤等事事件。(19)病人不不满：病病人或家家属对工工作人员员不满。(20)非预期期事件：非预期期重返IICU或或延长住住院。(21)病人约约束事件件：不适适当约束束或执行行合理约约束导致致的不良良事件。(22)针扎事事件：包包括针刺刺、锐器器刺伤等等。(223)医医疗器械械事件：内固定定断裂、松松动。(24)传染病病暴发流流行或群
6、群体性事事件。(25)其它事事件：非非上列之之异常事事件。3建立医医疗安全全（不良良）事件件报告制制度应坚坚持行业业性、自自愿性、保保密性、非非处罚性性和公开开性的原原则。(l)行行业性：是仅限限于医院院内与患患者安全全有关的的部门，如如临床医医技、护护理、服服务、后后勤保障障等相关关部门。 (2)自愿性性：医院院各科室室、部门门和个人人有自愿愿参与（或或退出）的的权利，提提供信息息报告是是报告人人（部门门）的自自愿行为为，保证证信息的的可靠性性。(33)保密密性：该该制度对对报告人人以及报报告中涉涉及的其其他人和和部门的的信息保保密。报报告人可可通过网网络、信信件等多多种形式式具名或或匿名报
7、报告，医医务部等等专人专专职受理理部门和和管理人人员将严严格保密密。(44)非处处罚性：本制度度不具有有处罚权权，报告告内容不不作为对对报告人人或 他人违违章处罚罚的依据据，也不不作为对对所涉及及人员和和部门处处罚的依依据，不不涉及人人员的晋晋升、评评比、奖奖罚。(5)公公开性：医疗安安全信息息在院内内医疗相相关部门门公开和和公示。通通过申请请向自愿愿参加的的科室开开放，分分享医疗疗安全信信息及其其分析结结果，用用于 医院和和科室的的质量持持续改进进。公开开的内容容仅限于于事例的的本身信信息，不不需经认认定和鉴鉴定，不不涉及报报告人和和被报告告人的个个人信息息。4医疗安安全（不不良）事事件报告
8、告、处理理程序当当发生不不良事件件后，当当事人填填写书面面医疗疗安全（不不良）事事件报告告表上上报医务务科，医医务科按按相关规规定进行行分析处处理、并并网络报报告。 报告告时，应应记录事事件发生生的具体体时间、地地点、过过程、采采取的措措施等内内容，一一般不良良事件要要求244-488h内报报告，事事件重大大、情况况紧急者者应在理理的同时时口头上上报相关关上级部部门，医医务科、质质控办接接到报告告后立即即调查分分析事件件发生的的原因、影影响因素素及管理理等各个个环节并并制定改改进措施施。针对对科室报报告的不不良事件件，医务务科每个个月组织织医疗质质量管理理委员会会会议分分析，并并在院务务会上公
9、公布分析析处理结结果，并并跟踪处处理及改改进意见见的落实实情况，落落实情况况列入每每个月科科室绩效效考核和和年终的的科主任任考评内内容。附：医疗安安全（不不良）事事件报告告、处理理流程图图个人或科室委托相关部门处理 发现现 反馈具名报告不良事件医务科报告分管领导院领导报告行政主管部门提出一般实施意见组织相关委员会讨论提出重大实施意见5奖励机机制每年年由医疗疗质量管管理委员员会对不不良事件件报告中中的突出出个人和和集体提提出奖励励建议并并报请院院办公会会通过。对对主动、及及时上报报不良事事件的人人员和科科室，将将根据不不良事件件的具体体情况给给予免责责、减轻轻处罚或或奖励处处理；凡凡发生严严重不
10、良良事件但但隐瞒不不报的科科室和个个人，一一经查实实，根据据事件具具体情况况给予当当事科室室和个人人相应的的行政和和经济处处罚。二、“危急急值”报告制制度 11“危急值值”报告的的意义和和目的：是指当当某种检检验值或或检查结结果高于于或低于于标准值值时，患患者可能能正处于于有生命命危险的的边缘状状态，当当出现“危机值值”时，相相关检验验检查科科室应立立即通知知相关临临床科室室，临床床医师根根据“危急值值”对患者者采取及及时、有有效的治治疗，避避免病人人意外发发生，出出现严重重后果。“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识。促进临床、医技科室之间的有效沟通与合
11、作，为临床医师的诊断和治疗提供及时可靠依据，为患者提供有有效、及及时的诊诊疗服务务。2“危急急值”报告形形式：发发现“危急值值”的相关关检验检检查部门门，采取取及时电电话通知知相应临临床科室室。3“危急急值”报告记记录：发发现“危急值值”的相关关检验检检查部门门，与相相应接获获信息的的临床科科室均遵遵循“谁报告告（接收收），谁谁记录”的原则则，双方方必须首首先进行行复述确确认，并并在“危急值值”报告登登记本中中及时对对“危急值值”处理的的过程和和相关信信息做记记录。4“危急急值”报告程程序：(1)检检验、检检查部门门：当检检验或检检查出现现“危急值值”时，操操作者首首先立即即确立检检验、检检查
12、仪器器设备是是否正常常和操作作过程是是否规范范，在复复核、确确认检验验检查过过程各环环节无异异常的同同时，及及时电话话报告临临床科室室，并将将检验（查查）结果果发出；(2)临床科科室：临临床科室室人员接接到“危急值值”报告电电话后，双双方进行行复述确确认后，立立即通知知主管医医师或值值班医师师，并在在“危急值值”报告登登记本中中做记录录；主管管医师或或者值班班医师接接报告后后，结合合临床情情况必须须在半小小时内做做出相应应处理，并并立即报报告上级级医师或或科主任任，“危急值值”报告结结果和诊诊治措施施应立即即在病程程中记录录，原则则上不超超过6小小时；(3)门门诊病区区接到危危急值直直接报告告
13、首诊医医生。 5如果主主管医师师或值班班医师结结合临床床情况，认认为该结结果与患患者的临临床病情情不相符符和标本本的采集集有问题题时，应应重新留留取标本本送检进进行复查查；如复复核结果果一致或或误差在在许可范范围内，应应在报告告单上注注明“己复查查”。对于于同一“危急值值”项目多多次送检检的病人人标本，主主管医师师应跟检检验、检检查部门门明确“危急值值”报告的的时限和和次数。6“危急急值”报告制制度监督督与考核核：(11)临床床、医技技科室要要认真组组织科室室人员学学习“危急值值”报告制制度，掌掌握“危急值值”报告项项目、“危急值值”的范围围和报告告程序，专专人负责责本科室室“危急值值”报告制
14、制度、实实施情况况检查，确确保制度度落实到到位。(2)“危急值值”报告制制度的落落实执行行情况，将将纳入质质量考核核内容。医医务科、护护理部等等相关职职能部门门将对各各临床医医技科室室“危急值值”报告制制度的执执行情况况定期进进行检查查，如发发现不按按规定执执行“危急值值”报告制制度，未未按规定定报告（接接收）“危急值值”，造成成严重后后果的，按按照医院院其他相相关规定定处理。(3)医医疗质量量管理办办公室将将汇总医医务科、护护理部等等相关部部门的监监督检查查结果，定定期对“危急值值”报告制制度的有有效性进进行评估估，并更更具临床床需要和和实践总总结，更更新和完完善“危急值值”报告制制度、工工
15、作流程程及项目目警戒值值。三、抗菌药药物使用用管理制制度（一）、抗抗菌药物物分级管管理制度度医师经过抗抗菌药物物临床应应用培训训并考核核合格后后，授予予相应级级别的抗抗菌药物物处方权权；医院院明确本本机构抗抗菌药物物分级目目录，对对不同管管理级别别的抗菌菌药物处处方权进进行严格格限定，明明确各级级医师使使用抗茵茵药物的的处方权权限；按按照抗抗菌药物物临床应应用指导导原则，有有明确的的限制使使用抗菌菌药物和和特殊使使用抗菌菌药物临临床应用用程序并并能严格格执行。（二）、抗抗菌药物物使用率率和使用用强度控控制标准准住院患者抗抗菌药物物使用率率不超过过60%，门诊诊患者抗抗菌药物物处方比比例不超超过200%，急急诊患者者抗菌药药物处方方比例不不超过440%，抗抗菌药物物使用强强度力争争控制在在40DDDD以以下：II类切口口手术患患者预防防使用抗抗菌药物物比例不不超过330%;住院患患者外科科手术预预防使用用抗菌药药物时间间控制在在术前330分钟钟一两小小时，II类切口口手术患患者预防防使用抗抗菌药物物不超过过24小小时（三）、抗抗菌药物物临床应应用监测测与评估估医院定期开开展抗菌菌药物临临床应用用监测，分分析各科科室抗菌菌药物使使用情况况，评估估抗菌药药物使用用适宜性性；对抗
