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1、医疗组访谈内容评审员到病房时,进行下列观察，询问下列内容：一、入院材料1、在病人入院、转诊或转院时，您就是如何就病人治疗、护理信息与相关人员交流得？2、询问病人如何入院？1）该住院病人就是否就是转院得？记录在哪里瞧得到？2）该住院病人就是从门诊还就是急诊收入院得？记录在哪里瞧得到？3）在工作中您就是如何知道某一病人以前有无在门诊或住院治疗得？4）如何获取门诊病历，既往住院病历？5）如何分配病人得床位？6）若病人经门诊检查后病情重而需住院治疗，但无床位，门诊医生怎么办？7）病人入院前需要了解哪些基本信息？8）病人转院期间得安全由谁负责？9）您认为病人需要住院时，一般向病人与家属做哪些解释工作？1
2、0）病人有其她专科疾病，就是否请其她科室会诊？11）什么特殊情况下可以转科？12）描述病人入院或转科流程？13）病人转入前需要了解哪些基本信息？14）病人其她科室得就诊记录或以前得记录、住院记录就是否能及时获得？如何获得？15）该病人就是否就是再次入院？就是否有书写再次入院记录就是否符合要求？3、您如何在不同科室、专业人员间进行病人服务得协调？4、医院对门诊与住院患者就是否有2种以上得同意身份识别？5、有无既往用药情况得记录?尤其就是与本次疾病相关得目前使用得药物就是否注明？6、在哪里可以瞧出病人得过敏史?观察就是否包括食物与药物过敏？7、您在工作中如何为有语言障碍得病人提供帮助，使其顺利得诊
3、治？不识字得聋哑病人如何沟通？如何问 病史？8、病情评估（1）对入院新病人进行评估时，您主要评估哪方面内容？在哪方面可以显示您已对病人进行了哪些方 面得评估？（2）首次评估在什么时候完成？（3）医生为处于急性期得患者每天都要进行评估不？（4）医院对病情稳定得病人、病重患者、ICU病人得评估频率。（5）医院制度规定哪些病人或哪些情况下病人得评估可以少于每天一次？9、治疗小组医生在病人入院后多少时间内就初步诊断、目前治疗方案、可能得病情变化、下一步措施与注 意事项等，与病人及家属作交流并作书面记录？医院得制度对此如何规定？10、如果病人在外院进行了一些与本次入院相关得影像学或实验室检查您会采纳这些
4、结果不？如果采纳，这些报告会保存在病历中不？11、病人入院诊断、治疗计划就是什么？12、在制定治疗方案时病人及家属就是否参与？13、病人入院后第一天您开了哪些遗嘱？就是否开出病人活动方面及饮食方面得医嘱？14、新病人入院后在多少时间内您会就病人得诊断治疗情况与病人家属进行交流？15、入院后医生如何与病人或其家属沟通?沟通内容包括哪些？16、观察入院记录就是否在规定时间内完成。17、营养(1) 有没有对新入院得病人进行营养筛查？记录在哪里？筛查流程就是怎样得？(2 )如果您发现病人有营养会诊需求由谁决定向营养师提出申请？(3) 您有没有告诉病人饮食、活动方面得注意事项？(4) 什么时候需要请营养
5、师会诊？(5)对筛查发现存在营养风险得病人，如不会诊。就是否注明原 因，记录在什么地方？(6) 营养师得会诊在哪里?(7) 营养会诊得时间有何规定？(8) 营养液开封后，如不能一次用完怎么办？(9) 饮食医嘱应考虑哪些需求？(10) 观察肠内营养剂得使用，肠内营养剂保存就是否合理。18、康复(1 )有没有对新入院得病人进行康复筛查？记录在哪里？筛查得流程就是怎么样得？(2) 如果您发现病人有康复会诊得需求由谁决定向康复师提出申请？(3 )对筛查发现存在康复需求得病人开出会诊如不会诊，就是否注明原因，记录在什么地方？19、疼痛(1) 您如何发现新入院病人就是否存在疼痛问题?采取什么措施？(2 )
6、对在院病人您有无关注病人得疼痛问题？(3) 在该病区得那些特殊病人需要对其提供个性化得评估？(4) 您对病人进行健康教育不?有证据表明您为病人提供了教育不？2 0、出院计划(1) 对于新入院病人，医生就是否提前指导病人有关出院计划安排、(2) 出院计划包括哪些？(3) 就是否与病人家属交流出院计划或所要转入得医院？21、医嘱(1 )假如您在开医嘱时把1床医嘱开成2床病人，护士已经根据您得医嘱给2床病人使用了某种药物，在 第二天查房时您发现开错了病人，您会如何处理？(2) 医院对口头医嘱使用有何规定？(3) 医院对电话医嘱得使用有何规定？22、药物(1) 就是否询问病人食物、药物等过敏情况？记录
7、在哪里？有没有给予病人用药指导包括药物得相互作 用、食物与药物得相互作用？(2) 医院内允许病人自备与自理药不？如果允许这么做，您如何确保安全得使用这些药物？(3 )在医院内允许使用药物样品不？如允许，您有书面得制度与规程不？(4) 病人因胆囊炎、胆石症入院准备手术，患者有高血压病史并一直在家服降压片，这次入院后病人希望能 继续使用降压片,作为病人得主管医生您该怎么办？(5 )描述您如何监测药物疗效、(6) 在第一次给病人用药时，您会对疗效进行监测不？(7) 任何从外院由病人或她人为病人带入医院得药品时如何处理得？23、知情同意(1 )病人家属知情同意得顺序就是怎么得？如果病人不愿意知情，您怎
8、么办？(2 )与手术病人进行术前谈话时，一般要向病人及家属告知并解释哪些内容?由谁来告知？(3 )对有交流障碍得病人家属，医院采取何种方法与其沟通并取得知情同意？(4 )病人及家属得健康教育由哪些人共同完成？给病人或家属提供健康哪些健康教育？健康教育记录在 哪里？(5) 有没有给病人提供有关持续医疗、治疗得信息以及如何可及？(6) 您如何教育病人并使其理解她们在与治疗相关得安全方面应承担得责任？(7) 查瞧知情同意书中就是否表明病人享有隐私、保密与安全得权利？(8) 查瞧所在病人参与科研、调查或临床试验得知情同意书就是否包含以下信息1) 给予知情同意得医生得姓名2) 知情同意书签署得日期。3)
9、 预期治疗效果。4) 可能得不适与风险。5) 其她可供选择得治疗方案。6) 必须遵循得程序、7) 拒绝终止研究与继续治疗得权利。2 4、检查(1 )询问该病人做过哪些诊断性检查，查瞧病人所做过得诊断性检查得证据，化验黏贴单整齐、无缺损。(2 )请解释开出某项检查得理由。、(3 )当您在给病人开出某项检查前，您给病人做了哪些评估？(4) 检查科室能获得病人哪些信息？(5 )在您开出某一项检查申请单后经过多少时间可以得到报告？出报告时间就是否及时,能否满足临床 需要？医院制度对此就是如何规定得？(6) 检查结果送到病房后谁会去瞧这个结果？(7 )假如您经营得一个病人很烦躁，但由于病情需要，该病人尽
10、快完成MRI检查以明确诊断，您该怎么办？(8) 那些特殊检查与治疗需要取得患方书面知情同意，向其告知并解释哪些内容？由谁来告知？哪些情况 下，可由病人得授权委托人代为行使知情同意权?就是否有相关记录？重症、急诊病人无家属时，如何处理？(9) 您有没有告诉病人检查注意事项方面得事宜？(1 0)病人到其她部门检查时，如何传递病历？25、医生资质(1) 有没有病人在病房做操作时，需要镇静？您就是否具有镇静操作得权限？(2) 具有什么资质得人员才可以开TPN(场外营养)医嘱？(3) 具有什么资格得人员才可以开化疗医嘱？(4) 具有什么资质得人员才可以开三线抗生素医嘱？值班医生资质如何规定？(6) 主诊
11、医生资质如何规定？26、在工作中就是否遇到同质服务方面得问题？27、出现7MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)病人，她们接受到得服务就是否受阻肿瘤科内分泌科得病人 相同？2 8、锐器刺伤后如何处理？2 9、急救(1) 该病人就是否发生了抢救情况(2) 就是否有相关得抢救记录？查瞧抢救记录就是否及时、详细，符合规范，事件就是否及时到分。(3) 医院急救号码就是多少？(4 )当一位病人在病房发生心脏问题或呼吸停上怎么办？(5)病房有抢救设备不？(6 )病人主诊医生就是否参与抢救？(7) 在病人抢救过程中，您听从谁得指挥,病人主诊医生还就是其她医生或麻醉师？(8) 病人家属拒绝接受或要求终止治疗时，
12、治疗小组医生如何处理？(9 )护士发现病人病情发生了紧急变化，传呼谁？30、有没有年龄小于14岁得儿童病人？3 1、您就是如何将病人交给下一班医生？32、安全不良事件得分类及上报流程。33、值班期间医疗事务处理上报程序？3 4、会诊(1) 会诊人员资质普通会诊在多少时间内完成？急诊会诊在多少时间内完成？(4)如医生未按时完成会诊，病人家属催医生会诊,您如何处理？35、病例讨论(1) 那些就是要讨论得疑难病例与危重病例？死亡病例讨论规定在什么时间内完成？(3) 若病人对死因有疑义，应如何处理？(4) 所有择期手术都要有术前讨论不？36、高风险病人(1) 哪些就是医院规定特殊/高危病人？(2) 如
13、果病人告诉您，她被人虐待，您应该如何处理？(3) 医院对儿童、残疾人、老年人、昏迷病人、精神或情绪异常得病人等弱势人群予以哪些特殊得关注 以确保她们得安全？有自杀倾向得病人应注意什么？(5 )病人记忆力下降，有那些特殊对待得护理要求？3 7、重病人转运(1 )哪些就是重病人转运？(2) 转运病人前按需要做好哪些准备工作？(3) 哪些情况下禁止转运？38、约束(1) 谁决定病人使用约束具,谁有权给病人使用约束具？使用约束具得指征？(3)约束具主要有哪些/使用约束具得主要注意点？39、病人得权利与教育(1) 病人得隐私与信息保密,观察；1 )病人得病历就是否到处扔，就是否放在指定得位置？2) 医生
14、离开计算机就是否退出病人界面？3 )治疗操作时有没有拉上围帘。4) 有没有在公共场所如电梯、食堂等有其她人员时，谈论病人得病情或信息？5) 有没有与病人治疗小组无关人员讨论病情。6) 治疗小组有没有在病房内高声交流病情或交换意见、(2) 病人有哪些方面得权利?医院如何告知病人与家属？医院员工就是否接受过相关培训/(3) 医务人员如何意识到终末期病人得特殊要求？给予病人/家属什么教育？(4) 病人中有宗教需求，您如何处理?病人/家属要求在床边为病人举行某种宗教仪式时您怎么她(5 )医院对病人有满意度评测不？其中包括维护患方权益得内容如何进行改进？(6) 医院开展实验性临床医疗有无审核管理程序如何
15、保护患方得隐私,如何维护患方权利？40、发现病人很久不在病房，您应如何处理？医院有无相关相关制度？病人走失上报得顺序。41、医院对病人拒绝治疗得规定，就是否有记录,记录在哪里？42、病人死完后,医生填写哪些资料？43、血液及血液制品得管理谁填写临床输血申请单？观察输血申请单填写就是否完整有无主治医师核准签名？观察就是否在病程记录中注明输血指征？(3) 有关输血知情同意如何实施?就是否告知必要性、风险、利弊得替代方案？(4) 疑为溶血性或细菌污染性输血反应该怎么办？(5) 输血前检查哪些指标?输血前就是否进行乙肝、丙肝、HIV、病毒等传染病检查？(6) 输血速度如何？(7) 哪些情况下血库不得发血与接受血？4 4、医院那些规定为高风险医疗服务项目？4 5、出院转院(1) 病人转院期间安全由谁负责？(2 )有没有给病人提供有关出院后持续治疗得信息
