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1、浙江省医院感染管理质控检查表总分：100分+50分（每项扣分不倒扣）检查内容得分 检查方式得分措施扣分及因素1、根据医院感染管理措施，设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理科（100张床以上），职责明确，配备的人员满足开展工作的需要（按照实际开放床位，至少每250张床位配备1个专职人员），兼职主任应考核其在医院感染管理中工作状况5现场查看与资料相结合无独立医院感染管理科扣5分，人员每少1人扣2分，兼职主任考核不合格扣2分。2、每季度召开医院感染管理委员会的会议，有医院感染管理年度筹划与总结，会议及总结内容有分析、有问题及改善措施，能体现持续质量改善10查看资料无记录扣10分，记录不全扣5分
2、，未体现质量持续改善扣5分3、应制定和开展全院医务人员医院感染防控知识教育筹划与培训，进行全院全员医院感染知识培训，针对不同科室开展相应的专项培训，每年培训次数不少于6次。5查看资料无筹划扣2分，少1次扣1分，抽查5人，每人1分4、积极开展目的性监测。加强对医院感染控制重点项目的管理，涉及呼吸机有关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析有关感染等。对以上感染采用措施积极避免与控制20现场查看与资料相结合管理有制度、措施每个项目4分，未进行管理扣4分，部分进行管理扣2分。5、手卫生：抽查病房，有洗手设施与用品，有洗手图，干手措施对的；观测5例医务人员洗手的依从
3、性（洗手率，含用速干手消毒剂消毒手），洗手措施对的，配有速干手消毒剂，并查看洗手液与手消毒剂的领用量。（查看全院速干手消毒剂、洗手液的每床日使用量）迅速手消毒剂+洗手液用量：ICU20ml,非ICU5ml.20现场查看，计算使用量设施5分，依从性10分。设施每项不符扣3分，每位医生人员依从性2分。ICU20ml,非ICU38.5，置深静脉导管=2天考虑感染所致，应抽血培养。血培养标本采集措施：怀疑有血流感染时，应在不同部位采血2套4瓶（至少2个部位2瓶）。（小朋友除外）10到ICU 查10例。 符合条件者，没有做血培养，每例扣1分。当天2次采血培养人数占总体血培养人数的比例：6180，扣1分；
4、4160，扣2分；2140，扣3分；20，扣5分9、做好原则避免工作，医务人员纯熟掌握N95口罩佩带和对的穿脱隔离衣。5现场检查感染性疾病科考一名9、新生儿病房的管理（另加50分）50（1）建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制规定，每个房间内至少设立1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式；入口处有手卫生设施5现场查看布局不合理扣3分，手卫生设施不符扣2分（2）新生儿医务人员在诊断过程中应当实行原则避免，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。5现场查看一人不符扣1分（3）新生儿病室床位数应当满足患儿医疗救治的需要，无陪护病室每床净使用面积不少于3平方米，床间距不不不小于
5、1米。有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12平方米。5现场查看一项不符合扣2分（4）呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有关规定执行。5现场查看一项不符扣2分（5）蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人用后一消毒。同一患儿长期持续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。5现场查看一项不符扣2分（6）接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。5现场查看一项不符扣1分（7）患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；奶瓶由配奶室统一回收清洗、高温或高压消毒；盛放奶瓶
6、的容器每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。5现场查看一项不符扣2分（8）新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，对于重症新生儿或低体重新生儿的被衣等应消毒，每日至少更换一次，污染后及时更换。患儿出院后床单元要进行终末消毒。5现场查看一项不符扣2分（9）新生儿病室应当根据有关规定建立消毒清洁制度，并按照制度对地面和物体表面进行清洁或消毒。5现场查看一项不符扣2分（10）过去3年内，监测医院感染汇集性发生或者医院感染流行状况，以及调查与控制成果（如无有关记录，以感染爆发案例考核医院感染管理部门的调查与控制能力，以及科室的报告规定与流程），有质量持续改善措施5资料与考核无质量持续改善措
7、施扣2分，医务人员发现感染报告规定不知扣2分，考核回答不出扣2分，回答不全扣1分附：有关感染管理建议1、呼吸机有关性肺炎管理措施：半卧位、手卫生、口腔护理、无菌操作、尽早拔管等；2、血管导管有关性血流感染管理措施：留置导管术时采用大手术铺巾、尽量使用锁骨下静脉部位穿刺、严格执行手卫生规则等；3、导尿管有关性尿路感染管理措施：限制导尿管留置时间、插入时使用无菌技术、保持密闭引流等；4、手术部位感染的管理：术前0.52小时使用抗菌药物、对的脱毛措施、缩短术前住院时间、手术室的无菌操作等；5、透析有关感染的管理：无菌操作、手卫生、皮肤消毒等；6、半卧位相对禁忌症：腹部器官移植或大血管移植，吻合术后三天内；下肢手术后为增进回流，规定肢体卧位高于心脏水平，常取平卧位；生命体征不稳定；腰椎骨折；颈椎骨折；骨盆骨折等。 浙江省医院感染管理质控中心 2月
