血液透析指南

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1、血液透析指南血液透析指南 1.什么是血液透析:是指将血液进行透析处理，使血液中的毒物及其它有关物质被清除到体外。临床指血液中的一些废物（尿素、肌酐、吲哚类、胍类）通过半渗透膜（透析器）除去。 2.血液透析原理:血液透析是指血液和透析液借助于透析器使血液侧的尿毒症毒素和体内多余的水分排除,从透析液侧补充对机体有益的物质的过程。 3.慢性肾功能衰竭血液透析指征:血液透析是治疗急、慢性肾功能衰竭和某些急性药物、毒物中毒的有效方法，其适应症有以下几方面： (1)急性肾功能衰竭血液透析指征 Scr884 mmolL (10mgd1)；BUN357mmolL(100mgd1)；Ccr10mlmin。并伴有

2、下列情况者：出现心力衰竭或尿毒症性心包炎；难以控制的高磷血症，临床及X线检查发现软组织钙化；严重的电解质紊乱或代谢性酸中毒，如K+65mmolL，C02-CP小于13mmolL；明显的水钠潴留，如高度浮肿和高血压；严重的尿毒症症状，如恶心、呕吐、乏力等。 (2)其它：难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救；肝胆疾病，如肝功能衰竭、肝硬化顽固性腹水。（2） 由于糖尿病肾病一旦进入尿毒症期，其病程发展很快，且不可逆转，因此目前主张糖尿病肾病尿毒症患者要早期接受透析治疗， 4.血液透析时常见并发症与处理 (1)肌肉痉挛：透析中或透析后数小时内发生局部肌肉强直性收缩(抽筋)，疼痛剧烈需要紧急处理。一般

3、多出现在下肢，腹部、前胸也可发生。常规透析的病人肌肉强直多在透析的后半部分时间出现，可同时或随后伴有血压下降。主要原因是脱水速度过快或过多造成血管内循环血量减少，导致肌肉内脱水所致。另外当脱水过多或过快时，为了维持血压、保证重要脏器的供血，四肢的血管出现代偿性收缩而导致肢体缺血也是肌肉痉挛的原因。刚开始进行血液透析的新病人在诱导透析阶段也容易发生肌肉痉挛，主要原因是血液中的肌酐、尿素氮等迅速被透析清除，血浆的渗透压下降，血管内的水分向间质、细胞内转移，使血管内循环的血量不足，同时水分转移到细胞、间质使其发生水肿压迫血管，肌肉的血液进一步减少。另外尿毒症的神经损害、左旋肉毒碱不足、癫痫发作、血液

4、的电解质异常、颅内病变也可引起肌肉强直性收缩，应予注意由医生分析处理。需要指出的是，缺钙并不是透析中抽筋的常见原因。 (2)透析中发生的肌肉强直，最有效的处理方法是快速注入生理盐水200-300毫升，同时降低血流量使血循环量增加，局部可进行按摩、保温等缓解措施。必要时可使用能迅速提高渗透压的溶液如10的氯化钠或50葡萄糖20毫升等静脉快速注射。预防透析中发生肌肉强直，主要的是准确设定干体重，避免透析时脱水过多过快，控制透析间期体重增加过多(一般不超过干体重的5)。 (3)透析中发生的低血压，毒症的治疗中都起着举足轻重的作用。糖尿病的饮食治疗原则是在合理控制总热量的基础均衡各营养素含量，进行高纤

5、维和低脂肪的饮食；而尿毒症的饮食则以高热量、低蛋白为基本原则。对于糖尿病肾病尿毒症的患者，如何解决饮食要求上的矛盾，制定合理的饮食方案，是临床工作中的一个难题。 5.透析需要的血液通路 进行正常的血液透析必须有一个血液通路,首先在尿毒症患者前臂将挠动脉与浅表静脉吻合，建立动静脉内瘘，血液从动脉直接流入皮下静脉，待一段时间后，静脉扩张，动脉化，可以直接穿刺内瘘进行血液透析。对于透析的患者内瘘的保养非常重要,内瘘是患者的生命线,需要医护人员高度的责任心和患者的高度重视. 6.尿毒症病人长期存活要点 (1)接受透析治疗的病人，充分透析是获得长期存活的关键，只有充分透析才能及时地、较为完全地清除体内的

6、代谢废物，保持身体内环境水、电解质及酸碱平衡的稳定，器官、细胞才能正常生存并发挥功能，人才能有活动的精力。 (2)合并高血压的患者，应合理应用降压药物，使血压控制在120-14070-80mmHg之间。 (3)合理安排饮食：热量供给要充足，每日每公斤体重要保证35千卡；要进优质高蛋白质的膳食，使每日的蛋白质摄人达到每公斤体重1.2-15克；同时适当补充维生素，不要单一饮食。进行血透的患者透析期间体重增加不应超过体重的4-5，每次透析前体重增长最好在2-3公斤以内；少尿和无尿患者应严格限制水的人量，以免透析时大出大入，造成心、肺负担过重。 (4)适当参加力所能及的活动，有利于身心健康。 (5)积

7、极防治贫血、骨病、高血脂、感染等并发症 7.慢性肾功能衰竭的诊断: 慢性肾功能衰竭（CRF）是由各种原因造成的慢性进行性肾实质不可逆损害，以尿毒素潴留、水电解质紊乱、肾性贫血和钙磷代谢紊乱等为主要表现的一组综合征。慢性肾功能衰竭是肾功能不全的严重阶段。一、病史及症状 既往多有各种肾小球肾炎、肾盂肾炎、高血压病、糖尿病及痛风病等病史。早期常有纳差、恶心呕吐、头痛、乏力和夜尿多，逐渐出现少尿、浮肿或血压高。多数病人口中有异味、口腔粘膜溃疡、鼻出血或消化道出血等，可有注意力不易集中、反应迟钝、肢体麻木、嗜睡或躁动不安等神经精神症状，严重者大小便失禁甚至昏迷；有胸闷、气短、心前区不适者，提示并发尿毒症

8、性心肌病，咳嗽、咯痰或咯血、夜间不能平卧者，提示并发肺水肿或尿毒症性肺炎；少数病人胸闷、持续性心前区疼痛，或伴有不同程度发热，可能为心包积液；如皮肤瘙痒、骨痛或肌肉抽搐，甚至行走不便，提示并发继发性甲旁亢或肾性骨病；病人易罹患各种感染，如呼吸道感染、泌尿道感染或皮肤感染等。二、体格检查 多数血压高、贫血貌或面色黝黑，颜面部或下肢浮肿。可有精神神志异常、全身或局部出血、呼吸浅快或端坐呼吸、颈静脉怒张、肺部干湿性罗音、心界扩大、胸膜或心包摩擦音、心率或心律改变、肝肿大及腹水等体征。三、实验室检查（一）尿常规： 尿比重下降或固定，尿蛋白阳性，有不同程度血尿和管型。（二）血常规： 血红蛋白和红细胞计数

9、减少，红细胞压积和网织红细胞计数减少，部分病人血三系细胞减少。（三）生化检查： GFR5080ml/min，血尿素氮、肌酐正常，为肾功能不全代偿期；GFR5020ml/min，血肌酐186442mol/L，尿素氮超过7.1mmol/L，为肾功能不全失代偿期；GFR2010ml/min，血肌酐442707mol/L，尿素氮17.928.6mmol/L为肾功能衰竭期； GFR小于10ml/min，血肌酐高于707mol/L，尿素氮28.6mmol/L以上，为肾功能衰竭终末期。肾功能衰竭时，常伴有低钙高磷血症、代谢性酸中毒等。（四）影象学检查： B超示双肾体积缩小，肾皮质回声增强；核素肾动态显象示肾

10、小球滤过率下降及肾脏排泄功能障碍；核素骨扫描示肾性骨营养不良征；胸部X线可见肺淤血或肺水肿、心胸比例增大或心包积液、胸腔积液等。（五）肾活检可能有助于早期慢性肾功能不全原发病的诊断。 8.什么是充分透析:对一位尿毒症病人，充分透析意味着通过透析感觉到舒适、满意、治疗上除了要考虑经济因素外，应力求用最短的时间，最有效的清除尿毒症毒性物质，使患者有良好的生活质量和工作能力。成为透析者而不是透析病人。透析不充分，毒素所引起的全身各系统脏器的病变均可进展和加重，例如出现精神萎靡、食欲减退、营养不良、水潴溜性高血压、鼻出血、瘙痒、浆膜腔积液、严重贫血和骨病等症状，还可出现严重的并发症，如心衰、脑出血、高

11、钾血症、心包填塞或进行性全身衰竭而死，不充分透析的初期可能没有症状。随着时间的推移，上诉症状相继出现，长期透析的远期并发症发生率增加和过早出现，生存时间显著缩短，生存质量极差。透析是否充分决定于透析剂量（透析时间和透析效率）。透析每周小于12小时的患者，病死率大大高于透析12小时以上者。专家认为，如果患者尿量超过800毫升/每日，表明还有残余肾功能，每周至少透析10-12小时，如尿量少于800毫升，应每周透析12-15小时，分3次透析优于2次，血流量最好在200-300毫升/分钟。我国第六版内科学中，根据病人的基本生理要求每周做血透3次,每次4-6小时,基本达到临床要求的每周12-15小时的治

12、疗标准，但由于病人的经济承担能力所限，应根据病情制定具体的透析间隔时间。 9.如何判断干体重:干体重以没有出现以下症状为主:(1)没有眼睑和面部水肿;(2)X线胸片示心影不大,肺野清晰,无胸水征;(3)无呼吸困难,无颈静脉怒张,无肝肿大,双肺无湿罗音,无哮鸣音.(4)血液透析后血压基本正常;(5)超声心动图示心脏大小正常. 10.尿毒症病人怎样才能得到长期存活？(1)充分透析是关键,除考虑经济因素外,应根据临床和生化指标.(2)合并高血压者应合理使用降压药使血压控制在120-140/70-80mmHg.(3)合理饮食,热量供给要充足,高优质蛋白膳食,对少尿或无尿者限制入水量,透析间期体重增加不

13、超过干体重的4-5%,适当补充维生素B族、维生素E、叶酸。（4）增加力所能及的活动有利于改善营养状况。（5）防治影响生活质量的贫血、骨病、高血质和感染并发症。 11. 透析患者的常规用药： （1）维生素:尿毒症患者大多食欲不振，食物中维生素摄入不足，透析时多种水溶性维生素，如维生素B、维生素C不可避免的从血液扩散到透析液中，造成维生素缺乏，因此需要补充，可每日口服维生素B1-2片，每日三次，维生素C 0.1克,每日三次.活性维生素D(罗钙全或阿法D3)可纠正骨营养不良,应适当补充.0.25-0.5微克/日,叶酸5毫克/日 (2)钙剂 最容易吸收的钙有:碳酸钙 醋酸钙,口服钙制剂时要定期监测血钙浓度 (3)纠正肾性贫血的药物 红细胞生成素现市售的有依普定、宁红欣、依贝、济脉欣、依普利等，常规用量每周6000单位，具体应在临床医师指导下应用，应用促红素的同时必须保证体内铁浓度的正常，否则会影响药物作用的发挥，造成不必要的浪费 （4）碱性药 尿毒症患者往往有持续性轻度代谢性酸中毒，透析间期需口服碳酸氢钠1-2克，3次/日。