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1、【关键词】 心力衰竭;心房颤动;心脏再同步化治疗;房室结消融【摘要】 心力衰竭患者中有很大一部分合并心房颤动,这类患者也可存在不同程度的机械 不同步运动，心脏再同步化治疗(CRT)可以改善他们的心功能、运动耐量及生活质量。但这些患者容易产生双室起搏不完全,使 CRT有效性明显降低。有试验证明房室结消融能提高这类患者CRT的成功率。该文将对心力衰竭合并心房颤动的流行病学特征、病理机制、CRT及房室结消 融在 CRT 中的必要性进行叙述。心力衰竭(心衰) 和心房颤动(房颤)是两种常见的心血管疾病，两者间相互作用复杂，常合并存在，且一种疾病可以增加另一种疾 病的发病率和死亡率。它们已经成为当前社会最
2、主要的公共健康问题。1 心衰合并房颤的流行病学特征心衰合并房颤是一种常见的临床现象。许多基础研究或流行病学调查表明两者互相影响。房颤的发生率与患者的心功能分级有着密切的联系，近年的研究表明,NYHAI级的人群中有5 %是房颤患者,NYHA IIIII级人群中，比例10 %25 %，在NYHAW级 人群中，比例高达50 %1,2 。而有10 %30%的房颤患者伴有心衰，这部分人群通常预后不良，死亡率明显上升3，4 。有研究显示伴有 房颤的心衰死亡率几乎是一般心衰患者的2 倍。我国2001 年心血管健康多中心合作研究显示:成年人心衰患病率为0.9%，男性为0.7%， 女性为1. 0 % ，心衰中房
3、颤发生率高达15 %27%。按此计算，我国目前 3574 岁成年人中约有 400 万例心衰患者，其中 80 万例患者合并房颤5 。2 心衰与房颤两者共存的病理机制及影响慢性心衰与持续性房颤经常同时存在，相互影响促进，它们的共存机制是:房颤引起的快速心 室反应可以通过心肌缺血、钙通道调节异常或者细胞外基质的重塑导致心肌进一步重构、扩 张，进而心功能异常。另外，心房收缩功能的丧失和心室节律的不规则导致心输出量下降使患 者更易于发生心衰。在动物实验中，诱发心衰的动物发生房颤后心率明显增快，同时心输出量 及左室射血分数(LVEF)进一步下降6 。反之，心衰患者因为心肌细胞凋亡、心房扩大、纤维化、传导减
4、慢和不应期的离散等因素的共同参与决定了心衰是房颤的高危因素。3 心衰合并房颤患者的心脏再同步化治疗心衰的治疗模式已从传统的生物力学转变成神经体液抑制，从而改善心衰患者的生存和预后， 但许多终末期心衰患者即使得到最佳药物治疗的情况下，生存质量仍然堪忧。心脏再同步化 治疗(cardiacresynchronization t herapy ,CRT)提高了这些人的生活质量,CRT改善心脏机械不同步，提高心脏做功效率，从而改善心功能。既往的一系列大型临床研究， 如心肌病多部位起搏治疗试验(multisite stimulation incardiomyopat hy , MUSTIC)、多中心 In
5、Sync 随机临床评估试验(multi2center insync randomiedclinical evaluation ,MIRACLE)、慢性心衰起搏和除颤器治疗对比研究(comparison of medical therapy ,pacing and defibrillation in chronic heart failure , COMPANION) 、心衰的 CRT试验(cardie resnychronisation in heart failure ,CAREHF)等证实了 CRT 不但能改善患者的心 功能,提高其生活质量, 还能降低患者的死亡率。近年来有多项临床试验证实
6、CRT对心衰合并房颤患者同样安全有效。早期Molhoek等7 入选了 30 例 N YHA III W级、LVEF 120 ms的房颤患者和30例基本条件类似的窦律患者，同样植入CRT 1年后，两组 患者的LVEF、生活质量、6 min步行距离等都有了显著改善。发表于2008年的一项多中心研究SPARE，随机入选了 470接 受 CRT 的患者，其中 126例伴有持续性房颤，该研究发现房颤患者植入CRT 12个月后的生活质量、6 min步行试验及 左室重构逆转指标均有明显改善，且与窦律组相比无显著性差异8 。同样发表于2008年的一项有关房颤患者CRT治疗的前瞻性组群研究的Meta分析表明,
7、房颤患者可以从CRT治疗中得到与窦性心律患者相似的益处9 。两者的1年生存率无显著性差异,NYHA分级得到同样的改善;但窦律患者要比房颤患者 在6 min步行试验和明尼苏达评分方面有更为显著的改善，房颤患者的LVEF升高较窦律患者更为显 著。这些研究都肯定了 CRT在心衰合并房颤患者的疗效和安全性。基于目前临床研究结果,2007 ESC指南规定:对于NYHA IIIW级,LVEF W0.35，左室扩大，伴有持续性房颤或永久性房颤，同时存在房室结消融指征者为CRT治疗的Ila类 适应证（证据级别C级），而对患者的QRS波时限不再进行限制10。2008年ACC/AHA/HRS在其心脏节律异常器械治
8、疗指南对CRT的适应证中指出:对 于符合I类适应证,但合并房颤者仍列为Ila类指征，但其证据级别已由C升级为B ,即：最佳药物治疗基础上N YHA心功能III级或W 级的心衰患者，符合LVEFW0. 35 ,QRS波时限2120ms ，但系房颤节律者可考虑植入有（无） 埋藏式心律转复除颤器（ ICD） 功能的 CRT 11 。 2009 年美国 ACC/ A HA指南也再次将心衰合并房颤患者的CRT治疗列为Ila类适应证（证据级别B级）。4 心衰合并房颤患者起搏器的选择 早年的一项包括一千多例房颤患者的荟萃分析结果显示，房室结消融 + 传统单腔右心室心 尖部起搏可改善患者的临床状况，而近年的多
9、项研究表明,CRT 即双心室起搏对房颤合并心功能不全的患者也有帮助，故有学者开始研究比较心衰合并房颤 患者在接受单腔右心室心尖部起搏或双心室起搏后心功能、运动耐量等指标上的差异，以此 选择更适合这类患者的起搏方式12 。PAVE研究入选了因房颤行房室结消融、NYHA IIII级的305例患者，随机分为 传统右室心尖部起搏及双心室起搏组，随访时间为6 个月 13。对所有患者进行分析,发现两种起搏均能提高患者6 min步行距离及LVEF ,而双心室起 搏与右室心尖部起搏相比，提高率更大。但亚组分析显示，对于 LVEF 0. 45或NYHA I级亚组，双心室起搏并无优势，而对于LVEF 0. 45或
10、N YHA IIIII级患者，双心室起搏优于右室心尖部起搏。房颤时心脏失去了房室顺序，心房对心室的泵血 辅助作用丧失，因此双心室同步运动对这类房颤合并心衰的患者更为重要,CRT 正是通过人为恢复心脏机械运动同步性来改善患者的心室功能，但传统的右心室单腔起搏只 能控制心室率，这种人为的心室运动不同步反而可能会影响患者远期的心功能因此CRT 较传统的单腔右心室心尖起搏更适合房颤合并心衰的患者。5 房室结消融在CRT中的必要性CRT治疗效果的好坏取决于能否获得最大程度上的双心室起搏，尽可能恢复心脏生理起搏。但是 房颤患者已经失去了房室同步性，不可能建立房室协同起搏。房颤患者本身存在间断或持续 不稳定
11、的快速心室率,即使设定了起搏心率,其固有心室率及起搏心率的互相影响融合也可能 使 CRT治疗失败。Kamath等14的研究显示,CRT对合并房颤的心衰患者应答率不足50 %，低于 窦律的心衰患者。对于房颤造成不稳定的快速心室率如何控制,房室结消融提供了一个好的选择,它能使一个异 位的稳定心律代替房颤律，给CRT治疗提供便捷。Gasparini等15有关CRT的研究，入选了 673例患者，包括162例房颤患者,其中的114例房颤患者因为双 室起搏率小于 85%进行了房室结消融术，其他房颤患者则药物控制室率。结果显示，在房颤组中只有那些房室 结消融的患者获益,LVEF和运动耐量都有显著改善。而Fe
12、rreira等16 的一项研究涉及了 131例安装CRT的患者，包括53例房颤患者,类似的分成窦律组、 房颤经房室结消融组以及房颤药物控制组，在 CRT双室起搏率相似的情况下，随访 12 个月，3 组患者都能有效地改善症状，但前两组的 CRT 应 答率显著高于第3 组，全因死亡率及再住院率显著低于第3组。为进一步评估房室结消融对心衰合并房颤患者 CRT 治疗后对其长期生存率的影响 ， Gasparini 等 17 进行了另一项研究，该研究涉及1285例患者，包括 243 例房颤患者，房颤组中 125 例采取药物控制心室率，118 例房室结消融，经过 34个月跟踪随访结果显示:CRT能显著降低房
13、颤组和窦律组心衰患者的全因死亡率及心血管死亡率。但对房颤组的亚组分析 发现,与药物控制心室率组相比,房室结消融组能够显著提高CRT心衰患者的生存率。由此可见心衰合并房颤患者进行CRT 时，同时辅以房室结消融是一种非常重要的手段。经房室结消融后患者能获得满意的CRT应 答率,并能明显降低心衰的死亡率。6 结语目前完成的一些小型临床试验说明CRT对心衰合并房颤患者近期心室功能、生活质量的改 善有明显帮助,但房室结消融 + CRT 治疗对这类患者远期死亡率或住院率的影响以及房室结消融在最大化双室起搏比例方面的 作用仍缺乏有力的循证学依据,需要更多更大样本量、设计更精密的前瞻性试验。近年一些 临床试验
14、正在做这方面的研究,例如2007年12月开始的老年有症状的房颤患者起搏和房室结消融对比药物治疗临床试验(pacing and AV node ablation compared todrug therapy in symptomatic elderly patients with at rial fibrillation clinicaltrial ,PACIFIC) ,此试验入选了约 1500 例有症状的老年房颤患者, 将其分成 3 组分别接受 房室结消融+ CRT、房室结消融+传统右心室起搏或药物治疗, 以此比较不同治疗方法对患者远期死亡率或住院率的影响。另 一项正在进行的前瞻、随机、双盲
15、、多中心的AVERTAF试验入选了 180 例持久性房颤合并心功能不全的患者 ,他们随机接受房室结消融 +CRT-ICD 或传统药物频 率控制 + ICD治疗，随访12个月后比较两组患者LVEF、生活质量、运动耐量等指标的差异18 。期待着 这些研究结果的揭晓，为CRT治疗心衰合并房颤患者提供进一步佐证。参考文献 1 Maisel WH ， Stevenson LW. At rial fibrillation in heart failure : epidemiology ， pat hophysiology ， and rationale for t herapyJ . Am J Cardiol ， 2003 ，91 (6A) : 2D-8D. 2 Steinberg JS. Desperately seeking a randomized clinical t rial of resynchronization therapy for patient s with heart failure and at rial fibrillationJ . J Am Coll Cardiol , 2006 ,48 (4) : 744-746. 3 Calkins H
