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装 订 线调 解 申 请 书当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、身份证号码、电话号码、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务、身份证号码、电话号码）： 纠纷事实及申请事项： 特申请 人民调解委员会予以调解。申请人（签名） 登记日期 年 月 日 装 订 线民间纠纷受理调解登记表（用于不制作书面调解协议的简易民间纠纷）纠纷类别： 编号： 当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、身份证号码、电话号码、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务、身份证号码、电话号码）： 纠纷简要情况： 经调解，于 年 月 日达成如下协议： 装 订 线 协议履行情况： 因调解不成，于 年 月 日告知当事人 。因 ，决定不受理该纠纷，告知当事人 。登记人（签名） 登记日期 年 月 日（盖章）装 订 线民间纠纷受理登记表纠纷类别： 编号： 当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、身份证号码、电话号码、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务、身份证号码、电话号码）： 纠纷简要情况：见调解申请书的纠纷事实及申请事项。经审查， 与 之间的 纠纷，属于本级人民调解委员会的调解范围，同意受理。登记人（签名） 登记日期 年 月 日（盖章）装 订 线调 查 笔 录时间 地点 事由 参加人 被调查人 笔录：
