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1、 报告编号： 电梯施工自行检查报告(适用：曳引驱动电梯)使用单位使用单位地址管理部门联系人联系施工类别R安装 改造 重大维修施工单位联系人联系维护保养单位联系人维保填 写 说 明1、本报告适用于无机房曳引驱动电梯的施工自行检查。由检查人员按照电梯监视检验和定期检验规如此曳引与强制驱动电梯要求，正确、真实填写各个项目的检查情况与检查结果。各栏应当填写齐全，不得出现空栏。对于电梯改造、重大维修施工自行检查，应对改造和重大维修涉与的相关项目与其容进展检查，其他项目按照定期检查要求进展，未涉与项目按“无此项处理。2、本报告可由计算机打印输出，也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，还可用印章填写。单页各种填
2、写方式不得混用。字迹应清晰、工整，语言应规通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。3、当报告中出现错误时允许扛改：将正确容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名和日期。不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。4、报告中带“可选项，可根据具体情况划选取，也可根据实际情况、依据有关安全技术规填写，或通过扛改在旁进展修正。计算机打印输出时，应删除未选取项。5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。6、检查项目“检查结果栏的填写：a、栏注明计量单位的项目为要求测试数据项目，应在栏记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏记录统计数据；数据填写值最少修约至标准要求的最
3、小位数；b、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合、“不符合、“/表示无此项；c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性局部检查结果；d、遇特殊情况，可填写“因原因未检、“待检、“见附表等；有需要说明的项目，用简单文字说明现场检查状况；容过多时，可填写“见附页XX，并增加附页填写，附页至少应有一名检查人员签字确认。7、检查项目“检查结论栏根据“检查结果分别填写“合格、“不合格、“/表示无此项。8、“其他栏根据设备具体情况、按照设计制造单位的要求填写需增加检查的容要求与检查
4、结果。9、“备注栏填写检查人员认为应记载的事项和制造单位特殊要求的需说明的事项。改造、重大维修监视检查应填写改造、重大维修主要容，并说明按照监视检查性质和定期检查性质进展检查的项目编号。10、本报告无检查、审核、批准、确认人员的签字和施工、使用单位签章无效。“检查日期填写检查工作完成日期。11、本报告的填写还应同时符合我单位质量保证体系相关作业指导书有关填写规定。12、本报告一式三份，由检验机构、使用单位、施工单位分别保存 / 曳引驱动电梯施工自行检查报告结论页设备类型R乘客电梯载货电梯设备型式设备名称R有机房客梯(3110)； 无机房货梯(3210)；其他：注册代码使用登记编号制造单位产品编
5、号制造日期施工单位许可证编号型 号安装地点设备代码设备技术参数额定载重量 kg 额定速度层站数 层 站控制方式R集选、并联、其他：检查依据电梯监视检验和定期检验规如此曳引与强制驱动电梯TSG T7001-2009主要检查仪器设备万用表、钳型电流表、游标卡尺、钢卷尺、钢直尺、塞尺、线锤、弹簧秤、温湿度计、转速表、声级计、点温计、放大镜20倍、绝缘电阻测量仪等常用电工工具。检查结论 该R乘客电梯载货电梯按照电梯监视检验和定期检验规如此曳引与强制驱动电梯TSG T7001-2009与第1号修改单的规定、本单位质量控制要求和有关规定进展了施工质量检查，运行和安全状况良好，自检合格。备 注检 查日期 年
6、 月 日审 核日期 年 月 日批 准日期 年 月 日施工单位声 明我公司授权具备相应资格的人员出具本报告，对本报告的真实性、有效性负责。并愿承当由本报告产生的责任。施工单位许可证号：施工单位公章或检验专用章 年 月 日制造单位声 明我单位委托该施工单位施工、对电梯进展了校验和调试、对自检报告容进展了确认。该电梯符合相关要求，结论为合格。制造单位公章或检验专用章 年 月 日使用单位确认情况经确认，检查人员、检查时间属实。使用单位公章确认人： 日期 年 月 日曳引驱动电梯施工自行检查报告附页序号项目与类别检查容与要求检查结果检查结论11技术资料制造资料电梯制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件
7、：(1)制造许可证明文件，其围能够覆盖所提供电梯的相应参数；符合合格(2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其容能够覆盖所提供电梯的相应参数；符合(3) 产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号，以与这些安全保护装置和主要部件的编号(门锁装置除外)等容，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以与出厂日期符合(4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路如果有、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等
8、安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以与限速器和渐进式安全钳的调试证书；符合(5)机房或者机器设备间与井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求；符合(6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路；符合(7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的容。注A1：上述文件如为复印件如此必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口电梯，如此应当加盖国代理商的公章符合2安装资料安装单位提供了以下安装资料：(1)安装许可证和安装告知书，许可证围能够覆盖所施工电梯的相应参数；符合合格(2)施
9、工方案，审批手续齐全；符合(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；符合(4) 施工过程记录和由整机制造单位出具或者确认的自检报告，检查和试验项目齐全、容完整，施工和验收手续齐全；符合(5)变更设计证明文件如安装中变更设计时，履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序；/(6)安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等容，并且有安装单位公章或者检验合格章以与竣工日期。注A2：上述文件如为复印件如此必须经安装单位加盖公章或者检验合格章符合3改造、重大维修资料改造或者重大维修单位提供了以下改造或者重大维修资料：(1)改造或者维修许可证和改
10、造或者重大维修告知书，许可证围能够覆盖所施工电梯的相应参数；/(2)改造或者重大维修的清单以与施工方案，施工方案的审批手续齐全；/(3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书以与限速器和渐进式安全钳的调试证书如发生更换；/(4)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；/(5)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、容完整，施工和验收手续齐全；/(6)改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件，合格证或者证明文件中包括电梯的改造或者重大维修合同编号、改造或者重大维修单位的编号、电梯使用登记编号、主要技术参数等容，并且有改造或者重大维修单位的公章或者检验合格章以与竣工日
11、期注A3：上述文件如为复印件如此必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章/41技术资料使用资料使用单位提供了以下资料：(1)使用登记资料，容与实物相符；符合合格(2)安全技术档案，至少的(3)项和的(4)项除外，以与监视检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好本规如此实施前已经完成安装、改造或重大维修的，1.1、1.2、1.3项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决容；符合(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措
12、施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等；符合(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同；符合(5)按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证符合52机器设备间与相关设备2.2 机器设备专用机器设备间应当专用，不得用于电梯以外的其他用途符合合格62.6 断错相保护每台电梯应当具有断相、错相保护功能；电梯运行与相序无关时，可以不装设错相保护装置符合合格7主开关(1)每台电梯应当单独装设主开关，主开关应当易于接近和操作；还应当符合以下要求：如果控制柜不是安装在井道，主开关应当安装在控制柜，如果控制柜安装在井道，主开关应当设置在紧急操作屏上；如果从控制柜处不容易直接操作主开关，该控制柜
13、应当设置能分断主电源的断路器；在电梯驱动主机附近1m之，应当有可以接近的主开关或者符合要求的停止装置，且能够方便地进展操作。符合合格(2)主开关不得切断轿厢照明和通风、机器设备间照明和电源插座、轿顶与底坑的电源插座、电梯井道照明、报警装置的供电电路；符合(3)主开关应当具有稳定的断开和闭合位置，并且在断开位置时能用挂锁或其他等效装置锁住，能够有效的防止误操作；符合(4)如果不同电梯的部件共用一个机房，如此每台电梯的主开关应当与驱动主机、控制柜、限速器等采用一样的标志/8驱动主机(1)驱动主机工作时应当无异常噪声和振动； 符合合格(2)曳引轮外侧面应当涂成黄色；符合(3)曳引轮轮槽不得有严重磨损
14、，如果轮槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进展曳引能力验证试验符合92.9制动装置(1)所有参与向制动轮或盘施加制动力的制动器机械部件应当分两组装设；符合合格(2)电梯正常运行时，切断制动器电流至少应当用两个独立的电气装置来实现，当电梯停止时，如果其中一个接触器的主触点未打开，最迟到下一次运行方向改变时，应当防止电梯再运行符合(3)制动器应当动作灵活，制动时制动闸瓦(制动钳)严密、均匀地贴合在制动轮(制动盘)上，电梯运行时制动闸瓦(制动钳)与制动轮(制动盘)不发生摩擦；并且制动闸瓦(制动钳)以与制动轮(制动盘)工作面上没有油污符合合格10限速器(1)限速器上应当设有铭牌，标明制造单位名称、型号、规格参数和型式试验机构标识，铭牌和型式试验合格证、调试证书容应当相符；符合合格(2)限速器或者其他装置上应当设有在轿厢上行或者下行速度达到限速器动作速度之前
