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1、从3例高血压案例分析合理用药案例1: 患者男，42岁，农民，高血压10余年,最高20/120 mmg, 无明显症状，未规律用药，否认其他病史,吸烟年(20支/日），父亲有高血压脑出血病史. 查体:血压10112mm。心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚，V46 ST段水平下移0.10。2 mV， 且波倒置,但年内无明显动态性改变.心脏超声：左心室舒张功能减退，左房（LA)38 mm，室间隔（IV）3 m,后壁(PW） 1 mm, 符合高血压左心室肥厚改变。尿常规()。血脂血糖均在正常范围内。诊断:高血压3级、高危卡托普利（国产）2 mgTd； 治疗:双氢克尿噻 5 m Qd, 周后改为2。5 m
2、g Qd； 硝苯地平缓释片（国产)10 mgBid；1周后加用阿司匹林00 mgQd。 1周时复测血压110/ mmH,病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适调整:将硝苯地平缓释片改为5 mg Bd,几天后头昏不适的症状消失，血压132/84mmg。 再调整：待2周后又将硝苯地平缓释片恢复为1mg Bid，余药同前，患者无不适症状，血压114/0 mmH,维持长期治疗。1年后将卡托普利改为25 mg Bid， 余药同前。每天治疗费用1元左右，血压2年来一直维持于10011/00mmHg之间，无任何不适。分析：（1）因该患者为中年男性、3级高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压目标应该
3、2080mHg。（)开始用药时,曾因不适应，一度头昏不适,待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的，可据具体情况随时调整用药。(3）目前，E类药物的强适应症最多,故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。 处方1分析：(4）因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药，故加硝苯地平缓释片，以尽快达标、提高顺从性；如果年龄较大、非高危，用药及加量不必像本方那样“强烈”。（5)该患者达标后，长期维持摸索好的方案，少花钱多获效益。 案例： 患者男性,51岁，外企职员。发现高血压5年,最高血压180/120 mmHg,就诊时正在服用复方降压片2片，一天三次； 血压忽高忽低,在010/1
4、00-0 mg范围；心脏超声示左心室肥厚：室间隔（V）及后壁(PW)均为1mm，空腹血糖6.3 mmol/L,尿常规蛋白（+),吸烟0年，2支/日。诊断：高血压 级、极高危 治疗:阿司匹林100 m 一天一次， 缬沙坦8 m 一天一次， 氢氯噻嗪125 m一天一次，硝苯地平缓释片10m一天两次2周后血压平稳在10800 mHg 范围,并随访1年至今平稳.同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运动等生活方式改善,血糖55mmol/，尿常规蛋白（），感觉及精神状态较以前明显变好。分析：（1）因该患者为高危病人，故应用证据较多、耐受性较好的缬沙坦,它既属长效的AB类药物、又可减轻左心室肥厚、保护心、
5、肾功能和减少蛋白尿，还不影响或者可以一定程度地改善性功能、改善糖代谢等。（2）加用小剂量氢氯噻嗪以协同缬沙坦的降压作用。 （）因该患者血压难控制,故合用硝苯地平缓释片，三联用药。(4)合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。(5）降压治疗达标的同时,还应使血脂、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。 案例3：患者女性，7岁,干部。高血压近2年，最高20/0 mmHg，就诊时正在服用复方罗布麻片2片，一天2次;同时合并冠心病稳定性心绞痛（劳力+自发型），冠脉造影：近中段左前降支（LA)70%节段性狭窄,左回旋支(LX）远端50狭窄,运动核素心肌显像正常；就诊血压196 mm，心率84次
6、分；LDL-C 3. mm/， 血糖正常。诊断:冠心病心绞痛 （劳力+自发型),高血压级、极高危,血脂异常 治疗：阿司匹林00 mg一天1次， 辛伐他汀20mg每晚1次；卡托普利5 mg 一天2次,氨氯地平5 一天1次，美托洛尔2m一天2次，二硝酸异山梨醇酯15m一天3次 2周后血压平稳138/80 mm，心率0次分，血清LC2. mol/L。但出现干咳,以夜间为著,且血尿酸轻度升高（460umol/）调整用药：氯沙坦50mg一天次取代卡托普利,同时改善生活方式。随访1年病情至今平稳，血压（080 mm）、尿酸（02umol/L）及血脂（LL- 。mlL)均达标。分析:（）降血压时，体现冠心病
7、“ABC”二级预防方案,即A：阿司匹林及CE /ARB；B：阻滞剂;C他汀类药物。（2)一药多效：阻滞剂和氨氯地平既是肯定的抗高血压一线药物,又分别是劳力和自发型心绞痛的抗心肌缺血的有效用药； 而且两药合用使其疗效叠加、不良反应相互抵消。 （3）ACE明显咳嗽时，可用ARB替代之,氯沙坦同时降低血压和尿酸，个性化配伍，艺术用药.（）与时俱进,动态中保持最合适的方案，选好主药、兼顾辅药、加加减减、科学调药.合理用药体会(）落实指南，把握方向，针对性强,具体的病人具体分析，全面评估血压变化、合并疾病及其危险因素、用药情况等，科学决策、制定出合理的用药方案,并长期坚持之。(） 治疗程度与病情轻重相匹配，高危强化降压，如冠心病等危症，30/ mmHg; 若6000mmH,应该2药或多药小剂量合用,尽快达标，摸索、维持方案。(3)提高达标,若无禁忌，尽量合用小剂量利尿剂（)4小时血压平稳到理想水平,不但血压达标，而且有效保护靶器官结构和功能。(5）合理配伍，取长补短，正作用协同相加，副作用相互抵消。(6）治疗高血压，同时全面控制心血管病的多重危险因素。 ()牢记4个目标: 血压水平达标; b 保护心脑肾等靶器官； c最高目标为防治心脑血管病,延年益寿； d 注重提高生活质量!文中如有不足，请您指教！ /
