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1、医疗纠纷防范与处理、医疗安全讲座主讲人：内蒙古律师协会民商常务理事内蒙古医学院客座教授内蒙古务达师事务所主任张孝全二零一二年八月第一部分 医疗纠纷概述一、医疗纠纷的概念从医生的职责说起医疗纠纷从一般民事纠纷的角度考虑，是医患双方所发生的 任何争议，如患者对诊疗效果不满意而与医疗机构之间发生的争 议，当事人双方对是否构成医疗事故发生的争议，对构成医疗事 故后的民事赔偿发生的争议等。（广义） 狭义医疗纠纷仅指医患双方对诊疗护理过程中发生的不良后果 及其原因认识不一致而发生的争议。医疗纠纷的特点：1、医疗纠纷的主体为医患双方当事人。医疗纠纷是产生于医患 之间的纠纷，其他人不能成为医疗纠纷的主体。2、
2、医疗纠纷的客体主要为生命权和健康权。健康权是指其躯体 和精神的健康不受非法侵害的权利。生命权是指公民依法享有生 命不受非法侵害的权利。3、医疗纠纷的主观方面有过失和非过失之分。过失有疏忽大意 的过失和过于自信的过失。4、医疗纠纷的客观方面是指医疗纽约发生于医疗服务提供者为 患者提供了医疗相关服务的过程中，医患之间已产生了医疗卫生 法律关系。二、医疗纠纷的成因（一）有过失的医疗纠纷1、医疗事故 医疗事故是诊疗护理过程中发生的一种特定的职业事故，条例 第 2 条规定：“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人 员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章 和诊疗护理规范、常规，过失造
3、成患者人身害的事故。”2、医疗差错 是指医务人员在诊疗护理过程申虽有一定过失，给患者造成了一 定损害，但未达到死亡、残废、功能障碍程度的医疗过失行为。 与医疗事故的区别就给患者造成的损害程度不同。根据给病员造 成的损害程度不同，医疗差错一般可分为一般医疗差错和严重医 疗差错。（1）一般医疗差错。一般医疗差错是指医务人员虽有一定过失 但未给患者造成痛苦，对病人的健康也无不良影响。如护理人员 在给患者用某种药时过量，但病人未感到痛苦，也无不良反应。（2）严重医疗差错。严重医疗差错是指医务人员的过失行为给 患者造成了一定痛苦，对病员的身体健康有一定的影响。如某外 科医生在手术中误伤临近血管，造成大出
4、血，由于补救及时，尽 管对患者健康和治疗有一定影响，但未造成严重不良后果，但延 误了治疗时间与治疗效果。这种情况属于严重医疗差错。区别严重医疗差错和一般医疗差错的关键是对患者的身体健 康造成的影响，造成一定影响的属严重医疗差错，未造成任何影 响的属一般医疗差错。（二）无过失的医疗纠纷1、医疗意外 所谓医疗意外是指医疗机构及其医务人员在诊疗护理过程中，由 于无法避免的原因，导致患者出现不可预料和不可克服的不良后 果的情形。医疗意外的发生，并不是医务人员的主观过失所致， 而是其他原因或病员自身体质变化和特殊病种导致患者人身健 康受到损害的，术中猝死或术后出现严重后遗症，只要医务人员 没有过失导致以
5、上情况的发生，都属于医疗意外。这种医疗意外 的发生，不是医务人员本身和现代医学科学技术所能预料、防范 和抗拒的。还比如水灾、旱灾、火灾、虫灾、地震等到自然灾害， 战争、游行、示威、罢工、政府更迭、国家解体等人为事件和社 会事件，它们都可能引起患者人身健康受损的发生。2、并发症 并发症是指医疗机构及其医务人员在诊疗护理过程中，患者发生 了现代医学科学技术能够预见但却不能防范和避免的不良后果。 而这种不良后果的发生与医务人员是否存在医疗过失无直接的 因果关系，如患者因疾病危重、体质特殊，术中或术后，患者的 呼吸循环骤停或其他重要器的功能衰竭，术后发生重要器官栓 塞，继发出血；由于创伤和炎症的后续作
6、用，而发生术后脏器粘 连及残余脓肿，虽然给病员造成一定危害，但这是医务人员难以 避免和防范的，并非医务人员的过失所致，属于术后并发症。3、患者不配合在诊疗护理过程中，往往会出现由于患者或其家属不配合而产生 对患者的健康和生命造成损害的不良后果。如拒绝检查、拒绝治疗、 私自乱用药等，此类情况所造成的不良后果应由患者或其家属负主要 责任，而于医务人员没有直接关系，所以不能认定为有过失的医疗纠 纷。4、患者及家属对医疗行为及后果的误解第三部分 医疗纠纷的预防及处置（医疗安全）根据近年来所出现的医患纠纷的类型、原因及医闹性质的程 度，结合侵权责任法的相关规定，为便于加强医院的管理，减少 医疗纠纷的发生
7、，特提出如下建议，供医院领导及所有医务人员 参考。一、严格医疗技术临床应用的准入和医生执业的准入。1、医疗技术临床应用的严格准入。医疗技术临床应用管理办 法第五条 规定：国家建立医疗技术临床应用准入和管理制度， 对医疗技术实行分类、分级管理。第七条规定： 医疗技术分为 三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过 常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类 医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险 较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗 技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管 理的医疗技术：（一）涉及重大伦理问题；（
8、二）高风险； （三） 安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（四） 需要使用稀缺资源；（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医 疗技术。 第八条规定， 卫生部负责第三类医疗技术的临床应用 管理工作。第三类医疗技术目录由卫生部制定公布，并根据临床 应用实际情况，予以调整。第九条规定： 省级卫生行政部门负 责第二类医疗技术临床应用管理工作。第二类医疗技术目录由省 级卫生行政部门根据本辖区情况制定并公布，报卫生部备案。省 级卫生行政部门不得将卫生部废除或者禁止使用的医疗技术列 入本行政区医疗技术目录。第二十一条规定： 医疗机构开展第 二类医疗技术或者第三类医疗技术前，应当向相应的技术审核机
9、 构申请医疗技术临床应用能力技术审核。医疗技术临床应用的准 入必须严格执行。2、医生执业的严格准入。执业医师法第十四条规定：“医 师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地 点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业 务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动”。医 生执业证分为执业医生执业证及执业助理医生执业证，实习医生 无权从事医疗、预防、保健业务。对进修生、实习生、在读研究 生实行严格管理，不能离开带教老师单独进行诊疗行为。二、完善各项辅助检查，不断修正初步诊断，及时对症下药。 实践中存在的未完善各项辅助检查而引发的医患纠纷，比较常见。第一种情形是医生
10、过于自信的过失。 第二种情形是疏忽大 意的过失。亲朋好友打招呼的病人、本院医务人员打招呼的病人， 很容易因情面的问题而导致需要做的辅助检查未做，从而导致误 诊、误治。三、履行告知义务，制作书面的手术知情同意书、风险告知书、 特别治疗方案、替代方案告知书等。医院履行告知义务，是医院的法定义务，因为患者面对医生所 说的医疗后果，有选择治疗或不治疗的权利。医院未充分保障患 者的知情权，就要承担相应的法律后果。四、重视病历资料的书写和规范。 病历资料是医院证明自己履行职责、没有过错的最重要的证 据，但往往也是实践中存在疏忽最突出的地方。实践中病历资料 主要存在以下问题：1、后补病历。医疗过程结束后未立
11、即书写，而是事后补写， 很容易产生纠纷。2、检查结果无依据。病历中记载了某项检查结果的数据，但 无相应的报告单、检查单与之对应。3、对实际实施了的医疗行为未予记录。4、涂改不符合规定。病历书写基本规范第七条规定：“ 病 历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录 清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹”。5、记录时间有误。6、病历记录与实际情况不符。7、病历资料不全。8、非医务人员制作病历。病历书写基本规范第八条 规定： “病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习 医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构
12、注 册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据 其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历”。实践中多为医学 院的在读学生，或刚刚到医院工作，尚未进行医师、护士资格注 册的人书写病历，但未经医生审阅便直接成了病历。9、病历中存在相互矛盾的内容。10、夹杂其他患者的病历。五、严格遵守护理常规。严格按照综合医院分级护理指导原则等规范操作。六、落实医疗安全核心制度。（1）交接班制度，急诊部与住院部之间必须保持衔接畅通，做 到危重病人床边交接；白班医生与夜班医师须对危重患儿进行重 点交接班，交接班必须有文字记录。（2）会诊制度。对危、急、重症患者，需要安排会诊的，必须 结合全院所有科室的力量
13、。需要请院外专家共同参与会诊的，需 要向患者说明，并立即予以安排会诊。（3）三级医生查房制度，病危患者入院当天、病重者入院次日、般患者入院 48 小时内，要完成主治医生首次查房记录，危重 患者须请上级医生诊看病人。（4）危急值处置报告制度，按照卫生部的要求，针对患者病情 异常的情况，应评估这一异常是否达到了危急值处置标准，如果 达到，则还应当进行紧急医学处置，引起重视。（5）执行医疗质量安全管理制度与规范要求的查对制度。（6）、落实转诊制度。七、抓重点防范环节。医疗纠纷虽然无孔不入，但发生的概率 差异很大。因此对一些容易产生纠纷的高发点或关键环节，如总 值班，急诊科、外科、输血科、儿科、妇产科
14、等高风险科室要重 点防范，严把技术关，严格落实首诊负责制，护送制，抢救制， 会诊制及报告制度，减少医疗过错的发生。八、加强与患者的沟通与交流，改善服务态度，提高技术水平。 影响医患关系和谐的原因是多方面的。但医患沟通不够，心理 关怀服务不到位，是制约医患关系融洽的重要因素。主要从两个 方面分析：（一）“心理关怀”服务不到位，是影响医患关系和谐的主要 诱因，具体表现有三种情况：1、忽视患者心理治疗。病人住院后，医护人员更多的是关注 对病人的“技术治疗”，往往忽视了对病人的“心理治疗”。有些 年资较轻的医护人员，不愿意或者不善于对病人进行心理疏导， “话说多了怕抓辫子，话说重了怕捅漏子”。病人 “
15、心理关怀” 渴求愿望得不到满足，心中有怨气。加重了异常心理反应，导致 医患关系不协调。2、欠缺医患沟通技巧。医疗中发生的一些投诉和纠纷，大部分并非是医疗技术方面 的原因，而恰恰是由于医患沟通不够而引发的。3、缺少双向协调机制。医患之间是服务与被服务的合作关系， 沟通渠道不畅容易产生误解。医患之间一旦发生不愉快的事情， 往往缺少协调缓冲的中间环节，使矛盾不能得到及时化解。（二）“异常心理”因素，是影响医患关系和谐的负面效应 据临床观察，患者的异常心理主要有 5种表现形态：1、依赖心理被动依赖，情感脆弱。由于病人受到亲人的 关怀与照顾，病人会变得被动、依赖性增强，本来自己可以做的 事情，也不愿意动
16、手。情感变得脆弱，总希望医护人员多照顾、 多关心自己。2、倾诉心理絮絮叨叨，反复诉说。病人住院后，渴求找 医生诉说病情，希望引起重视。经常不厌其烦，絮絮叨叨的诉说 同一话题。医生稍有怠慢，病人就不高兴，指责医生服务态度不 好，甚至发生口角。3、烦躁心理心境不佳，情绪不稳。病人往往看什么都不 顺眼，好生闲气，好发脾气，给人以不近人情的感觉。烦躁心理 引发的不良情绪容易被人误解，使人不愿意接近。4、焦虑心理睡眠不好，紧张焦虑。许多病人入院后会感 到紧张，焦虑不安，头晕头昏，多梦失眠。焦虑心理会削弱病人 的主观能动性，使身体免疫力降低。5、多疑心理神经过敏，疑虑重重。病人听到别人低声谈 话，以为是谈自己的病；医护人员和亲友的好言相劝，也常常半 信半疑。有时甚至怀疑医护人
