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1、南方医科大学教案首页授课教师金大地课程名称脊柱和骨盆骨折课次编号001授课时间2006-4-21授课年级临床本科授课方式理论课授课内容第六十五章学时数2教学目的一、掌握脊柱骨折的临床分类及影像学表现二、掌握脊髓损伤的病理、临床表现及并发症三、了解脊柱骨折及脊髓损伤的治疗方法四、了解骨盆解剖结构五、掌握骨盆骨折的分类及影像学表现六、掌握骨盆骨折的并发症主要内容一、脊柱骨折的病因二、脊柱骨折的分类及影像学表现三、脊髓损伤的临床表现及病理变化四、脊髓损伤并发症五、骨盆骨折的分类及影像学表现六、骨盆骨折的临床表现七、骨盆骨折的并发症复习思考题一、胸腰段脊柱骨折分类及治疗原那么？二、不同部位脊髓损伤的临
2、床表现有何不同？三、骨盆骨折分类及产生机制？四、骨盆骨折有那些并发症？教参考文材献?脊柱外科学?侯树勋主编?骨盆外科学?蔡郑东主编教研室意见南方医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择第六十六章 脊柱和骨盆骨折第一节 脊柱骨折脊柱及脊髓伤的伤情严重复杂，在工矿、交通事故，战时及自然灾害情况下均可发生。不仅可危及生命，且常合并严重的的并发症，处理上难度大，预后差。一、解剖概要脊柱由33个椎骨、23个椎间盘联结而成。计颈椎7个、胸椎12个、腰椎5个、5个骶椎融合为骶骨、4个尾椎形成尾骨。每个椎骨分椎体和附件两局部。椎体前方有前纵韧带，前方有后纵韧带。附件包括两侧的椎弓根、椎板、横突、上下关节
3、突及前方的棘突，棘突之间有棘间韧带和棘上韧带。椎板之间有黄韧带。各个椎骨的椎孔相连而形成椎管，自枕骨大孔通向末节骶椎。脊髓在椎管内通过，并从每一节段发出一对脊神经通过相应的椎间孔。胎儿13月脊髓与椎管长度一致，自胚胎第4月起椎骨生长速度快而脊髓慢，使脊髓的节段与椎骨的平面不相符。新生儿的脊髓下端平对第三腰椎，至成人那么平对第一腰椎下缘。第二腰椎平面以下是马尾神经。所以脊髓节段平面与椎骨平面在颈节应该是椎骨数加1，中胸节为椎骨数加2，下胸节为椎骨数加3，整个腰髓位于胸椎1012之间，骶髓位于胸椎12和腰1之间，故当胸椎1012骨折时是损伤腰髓，腰2以下骨折时那么损伤马尾神经。三柱概念：1、Arm
4、strong-Denis分类：是目前国内外通用的分类。根据三柱理论将脊柱分为前、中和后柱。前柱包括前纵韧带、椎体及椎间盘的前半部，中柱包括椎体及椎间盘的后半部及后纵韧带。后柱包括椎体附件及其韧带。5分钟讲解法图片模式图南方医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择2、Ferguson分类：前柱：前 纵 韧 带、前 2 / 3椎体、前2/3椎间盘；中柱：后1/3椎体、后 1 / 3 椎间盘、后纵韧带和椎弓；后柱：关节突、椎板、棘间韧带、 棘上韧带。二、病因和分类临床上根据致伤机理、损伤部位、稳定性等有以下几种分类方法。1.根据受伤时暴力作用的方向可分为：屈曲型。最常见。受伤时暴力使身体猛烈屈
5、曲，椎体互相挤压使其前方压缩，常发生于胸腰段交界处的椎骨，可合并棘上韧带断裂。暴力水平分力较大时就产生脱位。伸直型。少见。高空仰面落下时背部被物阻挡，使脊柱过伸，前纵韧带断裂，椎体横行裂开，棘突互相挤压而断裂，或上椎体向后移位。屈曲旋转型损伤。暴力使脊柱不仅屈曲且伴有旋转，可发生椎骨骨折外，常有关节突骨折及脱位。垂直压缩型。暴力与脊柱纵轴方向一致，垂直挤压椎骨，使椎骨裂开，骨折块常突向椎管压迫脊髓。2.根据骨折后的稳定性，可分为：稳定型。椎体压缩高度未超过50%；单纯横突骨折。不稳定型。椎体高度压缩超过50%；椎体畸形角20；伴脊髓神经功能损害；骨折伴脱位；压缩骨折伴棘突或棘间韧带断裂等。3.
6、Armstrong-Denis分类：是目前国内外通用的分类。共分为：压缩骨折。椎体前柱受压，椎体前缘高度减小而中柱完好。爆裂骨折。脊柱的前中柱受压爆裂可合并椎弓根或椎板纵行骨折。椎体前缘及后缘的高度皆减小，椎体的前后径及椎弓根间距增宽。后柱断裂。脊柱后柱受张力断裂，致棘间韧带或棘突水平横断；并可延伸经椎板、椎弓根、椎体的水平骨折，即Chance骨折。故可累及中柱损伤。骨折脱位。脊柱三柱受屈曲、旋3分钟讲解法图片模式图南方医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择转或剪力作用完全断裂，前纵韧带可能保持完好。旋转损伤。旋转暴力经椎间盘的损伤，损伤椎间盘明显狭窄而椎体高度无明显改变。损伤间盘的上
7、下椎体边缘有撕脱骨折。压缩骨折合并后柱断裂。不同于后柱断裂，因中柱未受张力作用损伤。暴裂骨折合并后柱断裂。4.按部位分类：可分为颈椎、胸椎、腰椎骨折或脱位。按椎骨解剖部位又可分为椎体、椎弓、椎板、横突、棘突骨折等。5.颈椎骨折脱位类型。颈37可发生椎体压缩骨折；颈椎脱位由于一侧或二侧小关节交锁所致；寰椎可发生爆裂性骨折Jefferson骨折；枢椎可发生齿突骨折Anderson骨折及伸展型绞刑者骨折Hangmans骨折。以及C1-2的脱位等。6.外伤性无骨折脱位型脊髓损伤Spinal cord Injury without Radiographic Abnormality SCIWORA。多发生
8、于儿童和中老年患者，特点是影像学检查无骨折脱位。它和儿童脊柱生理解剖特性有关。中老年那么多伴有颈椎病，发育性椎管狭窄等病变存在。三、临床表现1.有严重外伤史，如高空落下，重物打击头颈、肩背部、塌方事故、交通3分钟讲解法图片模式图南方医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择事故等。2.病人感受伤局部疼痛，颈部活动障碍，腰背部肌肉痉挛，不能翻身起立。骨折局部可扪及局限性后突畸形。3.胸腰椎损伤后由于腹膜后血肿对植物神经刺激，肠蠕动减慢，常出现腹胀、腹痛等病症，有时需与腹腔脏器损伤相鉴别。四、查体1、 详细询问病史、受伤方式、姿势及伤后有无感觉、运动障碍；2、 注意多发伤；3、 检查应全面。五
9、、辅助检查1.X线检查：常规摄脊柱正侧位、必要时照斜位。阅片时测量椎体前部和后部的高度与上下邻椎相比拟；测量椎弓根间距和椎体宽度；测量棘突间距及椎间盘间隙宽度并与上下邻近椎间隙相比拟。测量正侧位上椎弓根高度。X片根本可确定骨折部位及类型。2.CT检查：有利于判定移位骨折块侵犯椎管程度和发现突入椎管的骨块或椎间盘。3.MRI核磁共振检查。对判定脊髓损伤状况极有价值。MRI可显示脊髓损伤早期的水肿、出血、并可显示脊髓损伤的各种病理变化如脊髓压迫、脊髓横断、脊髓不完全性损伤、脊髓萎缩或囊性变等。六、急救搬运严格按照“一字法搬运P906模式图，包括滚动法及平托法。禁用搂抱法。由于急救和搬运不当可使脊髓
10、损伤平面上升或由不完全损伤变为完全性脊髓损伤。不要用软担架，宜用木板搬运。先使伤员两下肢伸直，两上肢也伸直放在身旁。木板放伤员一侧，由23人扶伤员躯干。骨盆、肢体使成一整体滚动移至木板上。防止躯干扭转或屈曲，禁用搂抱或一人抬3分钟讲解法图片模式图南方医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择头，一人抬腿的方法。对颈椎损伤病员，要托住头部并沿纵轴略加牵引与躯干一致滚动。伤员躯体与木板之间要用软物垫好予以固定。搬动中要观察呼吸道有否阻塞并及时排除。并检查呼吸、心率和血压等变化。予以纠正。七、治疗1.胸腰段骨折轻度椎体压缩。稳定型。患者可平卧硬板床，腰部垫高，使脊柱过伸。数日后即可背伸肌锻炼。经
11、该疗法可使压缩椎体自行复位，恢复原状。34周后即可下床活动。2.胸腰段重度压缩超过50%。应予以闭合复位。可用两桌法过伸复位。用两张高度相差30公分左右的桌子，桌上各放一软枕，伤员俯卧，头部置于高桌上，两手把住桌边，两大腿放于低桌上，要使胸骨柄和耻骨联合部悬空利用悬垂的体重约10分钟后即可逐渐复位。复位后在此位置上石膏背心固定。固定时间需3个月。可用双踝悬吊法复位。复位后同样上石膏背心固定3个月。3.颈椎骨折或脱位。压缩移位轻者，用颌枕吊带牵引复位。牵引重量35kg。复位后用头胸石膏固定3个月。压缩移位重者，用持续颅骨牵引复位。牵引重量可增加到610kg。摄X线片复查，复位后用头胸石膏固定3个
12、月，牵引复位失败者需切开复位内固定。4.胸腰段不稳定型脊柱骨折，椎体压缩超过1/2以上、畸形角大于20、或伴有脱位可考虑开放复位内固定。后路常用的内固定技术是哈灵顿棒Harringron Rod，或椎弓根钉内固定器。第二节 脊髓损伤一、脊髓损伤病理及类型1.脊髓震荡。脊髓遭到强烈震荡后立即发生驰缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失。在组织形态学上无病理变化，只是暂时性功能抑制，在数分钟或数小时内即可完全恢复。3分钟讲解法图片模式图南方医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择2.脊髓挫裂与出血。可以是轻度出血和水肿，也可以是脊髓完全挫灭或断裂。后期可出现囊性变或萎缩。
13、3.脊髓受压。由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血、水肿、缺血变性等改变。4.脊髓断裂。脊髓的连续性中断。5.脊髓休克。脊髓损伤早期多伴有脊髓休克。表现损伤平面以下感觉、运动、括约肌功能完全丧失。单纯脊髓休克可在数周内自行恢复。球海绵体反射的出现或深腱反射的出现是脊髓休克终止的标志。上述病理所致的脊髓损伤临床表现，根据损伤程度可以是完全性瘫痪，也可以是不完全瘫痪。二、临床表现脊髓损伤后，在损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到损害。1. 感觉障碍。损伤平面以下的痛觉、温度觉、触觉及本体觉消失。参照脊神经皮节分布可判断脊髓损伤平面表1。2.表1脊髓感觉水平皮肤标志颈髓胸髓腰髓骶髓C5肩部前外侧T4乳头线L2大腿内侧S1足外侧C6拇指T6剑突L3膝内侧S2大腿后侧C7中指T10脐L4踝内侧C8小指T12耻骨上缘L5足背S3、4、5肛周2.运动障碍。脊髓休克期，脊髓损伤节段以下表现为软瘫，反射消失。休克期过后假设是脊髓横断伤那么出现上运动神经元性瘫痪，肌张力增高，腱反3分钟
