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1、.衢州职业技术学院医学院毕业设计（报告）题目: 心肌梗死患者的护理 姓名: 胡如意 学号: 3111233201 班级: 11护理（4）班 专业: 护理 年级: 2011级 指导老师: 李群锋 2014年5月11日简 要 病 情住院号 0628103 科室 心内科一 床号 04 医院 温州医科大学附属第一医院姓名 潘振文 性别 男 年龄 55岁 民族 汉职业 无 婚姻 已婚 文化程度 小学入院时间：2013.12.21 5:56am 记录时间：2013.12.21 7am简要病情：（包括主诉、现病史、既往史、手术史、过敏史）主诉：胸骨后疼痛，伴恶心、呕吐2小时，现病史：患者于2小时前搬重物时突
2、然感到胸骨后疼痛，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。患者至我院急诊，予以抗炎、解痉、输液治疗后，症状未见明显缓解，建议住院进一步治疗，急诊拟“冠心病、急性前壁心肌梗死”收住入院。既往史：既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。否认糖尿病病史，否认结核病史，否认肝炎病史，否认其他传染病史，否认输血史，否认药源性疾病，否认食物过敏史，否认食物中毒史，否认手术史，否认外伤史，否认其他重大疾病史，有预防接种史。体格检查：（生命体征、意识及主要的阳性体征） T36.8，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急
3、性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。辅助检查：（重要的化验、辅助检查的结果）血常规：2013.12.23 白细胞计数121X109/L，中性粒细胞百分比90.9%，肿瘤指标基本正常。肌钙蛋白定量：0.350ng/ml,心肌酶谱：肌酸激酶：76u/l，乳酸脱氢酶：624u/l,肌酸激酶同工酶：13u/l,B型钠尿肽：1248.97pg/ml心电图示：V1V5导联ST段弓背向
4、上抬高肺部CT：考虑双肺少许炎症。肝胆脾B超：脂肪肝（轻度）。入院诊断：（医疗诊断）冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心界不大心功能级诊疗计划：（治疗原则、方案、主要药物）1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅。2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林。3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因。4.有条件和必要时行介入治疗。健康教育：1、 运动指导：避免剧烈运动防止疲劳。2、 生活指导：培养科学的生活方式，包括合理的膳食，保持理想的体重，戒烟限
5、酒，适当运动，劳逸结合，保证每天有充分的休息时间，保持乐观的心情。3、 避免危险因素：积极治疗梗死后心绞痛、高血压、糖尿病、高血脂，控制危险因素；控制情绪，避免情绪激动，避免精神紧张、激动；避免寒冷；保持大便通畅。4、 用药护理：遵医嘱按时服药，定期检查、随访。5、心肌梗死发作时自救：立刻就地休息，靠坐或平卧，心情放松，保持环境安静而温暖；积极与急救站或医院联系，呼叫救护车或用担架将患者送到医院，切记扶患者强行步行。如有条件，立刻吸氧。舌下含服硝酸甘油，可连续服用，也可舌下含服速效救心丸、复方丹参滴丸等扩张冠状动脉的药物。护理计划姓名 潘振文 年龄55岁 性别 男 病区 心内科一 床号044
6、住院号 0628103开始日期护理问题护理目标护理措施签名停止日期签名201312.2115:006.21.15:006.21.15:00P1疼痛：与心肌缺血缺氧有关P2活动无耐力：与心绞痛致不适感；疾病所致虚弱、疲倦有关P3焦虑：与心绞痛反复发作疾病治疗效果不理想，环境陌生等有关疼痛次数减少，程度减轻病人活动量逐渐增加并且活动后无不适感患者无焦虑情绪1.心绞痛发作时立即停止活动，卧床休息，安慰病人解除紧张情绪。2.指导病人舌下含服硝酸甘油或心痛定药物止痛，观察用药效果，如果疼痛不缓解，通知医生，做心电图。3心绞痛发作频繁时遵医嘱静滴硝酸甘油，注意滴速。4心绞痛严重时遵医嘱肌注杜冷丁50100
7、mg。5、卧床休息，协助病人满足生活需要。6、必要时，给予持续低流量吸氧，24L/min。7、疼痛持续不缓解，心电图有动态改变，应考虑心肌梗死的发生，应按心肌梗死处理。8、指导病人采用放松技术，如：缓慢地深呼吸，全身肌肉放松等。9、指导病人避免心绞痛的诱发因素。1、久病卧床的病人，逐渐增加活动量，以活动时不感胸闷、胸痛为宜，并注意病情变化。2、告知病人避免剧烈运动和突然改变体位，以防劳累和体位性低血压诱发心绞痛。3、鼓励病人适度活动，促进活动兴趣与动机。1、鼓励病人说出心理感受，针对其心理状况给予指导于帮助。2、出现心绞痛时，尽量陪伴病人，给予精神安慰i，多与病人沟通，了解其日常生活需要并给予
8、帮助，增加病人安全感。3、及时为病人提供疾病好转信息，增强病人治疗信心。 护理计划姓名 潘振文 年龄55岁 性别 男 病区 心内科一 床号044 住院号 0628103开始日期护理问题护理目标护理措施签名停止日期签名20136. 2220:00P4知识缺乏：与缺乏知识来源认识能力有限有关病人能叙说预防心绞痛措施4、告知病人不良心理状况对心脏病的不良影响，指导病人进行心理调节。1、避免心绞痛的诱发因素:（1）调整日常生活与工作量，有规律地进行活动锻炼，避免劳累。（2）调整饮食结构，进食清淡、易消化。低盐、低脂、低胆固醇饮食，少食多餐，避免过饱。肥肥胖者需限制饮食热量。（3）禁食烟、酒、浓茶、咖啡
9、及刺激性食物，以防冠状动脉痉挛，加重心肌缺血缺氧。（4）保持情绪稳定，避免情绪紧张和激动。（5）保持大便通畅，避免用力大便，多食水果及高纤维素食物。避免寒冷刺激，注意保暖。2、用硝酸甘油需注意：（1）随身携带。（2）心绞痛发作时舌下含服12片，不能吞服。（3）硝酸甘油片剂有效期为半年。（4）含服硝酸甘油后需休息片刻才能站立，避免血压改变。（5）硝酸甘油装入棕色瓶内避光，防止受热、受潮。衢州职业技术学院医学院毕业设计（报告）成绩评定表评阅人评语： 论文选题符合专业培养目标，能够达到综合训练目标，题目有一定难度，工作量较大。文章篇幅完全符合学院规定，内容较为完整，层次结构安排科学，主要观点突出，逻
10、辑关系清楚，但缺乏个人见解。文题相符，论点突出，论述紧扣主题。语言表达流畅，格式完全符合规范要求；参考了较为丰富的文献资料，其时效性较强。评阅成绩评定表序号项 目权重实际得分1护理诊断陈述格式正确、相关因素符合病人实际情况。护理诊断排序恰当25232护理目标有针对性，标准明确，可测量、可观察。25243护理措施针对性强，可操作性强，切实可行，措施明确、具体、适应病人的需要20174护理评价符合病人当时的真实情况20185工作量与选题108合 计10090 评阅人（签名）： 李群锋 毕业设计（报告）阶段考核表班级 11护理_(4)班 学号3111233201 姓名 胡如意 课题名称心肌梗死患者的
11、护理第一阶段考核结果考核内容评 语等 级工作态度优设计（论文）质量良设计（论文）进度优第二阶段考核结果考核内容评 语等 级工作态度优设计（论文）质量良设计（论文）进度优第三阶段考核结果考核内容评 语等 级工作态度优设计（论文）质量良设计（论文）进度优指导教师（签名） 李群锋 年 月 日注：1、工作态度包括学生出勤、纪律、学习态度。2、进度指对各考核阶段的要求。3、阶段考核等级分为优、良、中、及格、不及格。4、本表与毕业设计评分表一起存各系毕业设计（报告）辅导记录专业： 护理 教师： 李群锋 学生签名： 第一次指导1.首先是选题。题目的确定意味论文大致内容的确定。所以在这方面要选好想好。2.有了题后，就要查阅论文的相关资料以及书写时注意论文的书写格式，要清楚哪个地方能用什么资料?用什么？哪个地方不能用？为什么不能用？3.老师重点指导阅读相关资料，并指点写作方法。第二次指导 学生结合所实习科室接触的病例，和指导教师一起商量并选择好病例，并按照标准论文书写格式编写，通过电子邮件传送给指导老师，指导老师于2013年12月31日前审阅并提出了修改意见。第三次指导 学生根据修改意见进行修改，于2014年3月30日前修改并并将论文邮寄给指导老师，指导老师最终审阅。学生考勤 良好.
