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1、产后出血预防与处理指南(草案)四川大学华西第二医院刘兴会产后出血是指胎儿娩出后24内出血量500ml，是目前我国孕产妇死亡的首要原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。因此,有必要制定产后出血预防与处理指南。本指南的制定主要参考了加拿大、美国和英国等国家关于产后出血的诊断与治疗指南以及最新的循证医学证据,并结合国内外有关临床经验,旨在规范和指导妇产科医生对产后出血的预防和处理。一、产后出血的原因与高危因素产后出血的四大原因是宫缩乏力（7%90%）、产道损伤（2%)、胎盘因素(1）和凝血功能障碍（1%）；四大原因可以合并存在，也可以互为因
2、果;每种原因又包括各种病因和高危因素(见表1)。所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。值得注意的是有些产妇即使未达到产后出血的诊断标准,也会出现严重的病理生理改变，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小者等.表1产后出血的原因和高危因素原因 病因 高危因素宫缩乏力 全身因素 产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等药物 过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等 产程因素 急产、产程延长或滞产、试产失败等 产科并发症 子痫前期等羊膜腔内感染 胎膜破裂时间长、发热等子宫过度膨胀 羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等 子宫肌壁损伤 多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等 子宫
3、发育异常 双子宫、双角子宫、残角子宫等产道损伤 宫颈、阴道 急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕等或会阴撕裂 剖宫产子宫切口 胎位不正、胎头位置过低延伸或撕裂 子宫破裂 前次子宫手术史 子宫内翻 多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当胎盘因素 胎盘异常 多次人工流产或分娩、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥胎盘、胎膜残留 产次多，既往胎盘粘连史凝血功能障碍 血液性疾病 遗传性凝血功能疾病、血小板减少症 肝脏疾病 重症肝炎、妊娠急性脂肪肝 产科DIC 羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期二、产后出血的诊断诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和估计,错误低估将丧失抢救
4、时机。突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断,而缓慢的持续少量出血和血肿易被忽视。失血量的绝对值对不同体重者意义不同，因此，最好能计算出失血量占总血容量的百分数，妊娠末期血容量(L）的简易计算方法为非孕期体重（kg)%（1+40)，或非孕期体重（g)10%。常用的估计失血量的方法有：(1)称重法或容积法；(2）监测生命体征、尿量和精神状态(见表2）；(）休克指数法(见表3），休克指数=心率收缩压（mg）；（4）血红蛋白测定，血红蛋白每下降10L,失血约40050m。但是在产后出血早期,由于血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际出血量。 值得注意的是失血速度也是反映病情轻重的重要指标，重症的情况包
5、括：失血速度150 ml / min;3 内出血超过血容量的5%；24 h内出血超过全身血容量.表2产后出血的临床表现失血量占血容量 脉搏 呼吸 收缩压脉压差 毛细血管 尿量 中枢神经系统比例（) (次） (次) 再充盈速度 (ml/) 症状20 正常 140 正常 正常 正常 30 正常203 00 2030 稍下降 偏低 延迟 203 不安 340 2 3040 下降 低 延迟 2 烦躁 0 14 40 显著下降 低 缺少 0 嗜睡或昏迷表3休克指数与估计失血量休克指数 估计失血量（ml） 占血容量（%)0 50 3cm血肿恢复子宫解剖位置人工剥离刮宫等补充凝血因子：新鲜冰冻血浆、冷沉淀、
6、凝血酶原复合物、血小板等出血量：1500ml继续抗休克和病因治疗呼吸管理容量治疗DIC的治疗使用血管活性药物纠正酸中毒应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）求助建立两条可靠的静脉通道吸氧监测生命体征和尿量检查血常规、凝血功能，交叉配血积极寻找原因并处理产后2 h内出血400ml预警线：一级急救处理出血量：5001500ml抗休克治疗扩容给氧监测出血量、生命体征和尿量、血氧饱和度、生化指标等宫缩乏力产道损伤胎盘因素凝血功能障碍病因治疗处理线：二级急救处理危重线：三级急救处理五、产后出血的处理原则(一)一般处理应在寻找原因的同
7、时进行一般处理,包括向有经验的助产士、产科上级医师、麻醉医师和血液科医师求助，通知血库和检验科做好准备;建立静脉双通道维持循环，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征,留置尿管,记录尿量；交叉配血；进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能检查、肝肾功能等）并行动态监测。（二)针对产后出血原因的特殊处理 病因治疗是最根本的治疗，检查宫缩情况、胎盘、产道及凝血机制，针对原因进行积极处理。1 宫缩乏力的处理:（1）子宫按摩或压迫法：可采用经腹部按摩或经腹经阴道联合按压,时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止,要配合应用宫缩剂。（）应用宫缩剂：缩宫素：为预防和治
8、疗产后出血的一线药物.治疗产后出血方法为:缩宫素1 U肌内注射、子宫肌层或宫颈注射，以后10U20加入500ml晶体液静脉滴注，给药速度应根据患者的反应调整，常规速度为250mh，约80U/m.静脉滴注能立即起效,但半衰期短（6mn），故需持续静脉滴注。缩宫素应用相对安全,大剂量应用时可引起高血压、水钠潴留和心血管副作用；快速静脉注射未稀释的缩宫素，可导致低血压、心动过速和（或）心律失常.因缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量效果不佳，反而出现副作用,故24 h总量应控制在60U内。卡前列素氨丁三醇emat（欣母沛)：为前列腺素F2衍生物（1-甲基GF2），引起全子宫协调有力的收缩。用法为25
9、0g（1支）深部肌内注射或子宫肌层注射，3 mn 起作用，0 mi达作用高峰,可维持2h；必要时重复使用，总量不超过2000(8支)。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用。副反应轻微，偶尔有暂时性的恶心、呕吐等。米索前列醇(soroto)：系前列腺素GE1的衍生物,引起全子宫有力收缩,应用方法:米索前列醇20600 g顿服或舌下给药.但米索前列醇副反应较大,恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见;高血压、活动性心肝肾病及肾上腺皮质功能不全者慎用,青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。（3）手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据患者情况，医师的熟练程度选用下列手术方法.宫腔填塞：有宫腔水囊压迫和
10、宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中选用纱条填塞。宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能的状况,以避免宫腔积血，水囊或纱条放置48 h取出，要注意预防感染。B-Lynch缝合：适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，手法按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压观察出血量是否减少以估计BLynch缝合成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。B-Lnc术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能,应掌握手术适应证.如合并止血功能异常，除手术外，需补充凝血因子等.1：单侧子宫动脉上行支结扎;2：双侧子宫动脉上行支结扎;3：子宫动脉下行支结扎 图2 子宫血管结扎步骤示意图盆腔血管结扎：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。子宫血管结扎适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。推荐五步血管结扎法（见图):单侧子宫动脉上行支结扎;双侧子宫动脉上行支结扎；子宫动脉下行支结扎；单侧卵巢子宫血管吻合支结扎；双侧卵巢子宫血管吻合支结扎.髂内动脉结扎术手术操作困难,需要对盆底手术熟练的妇产科医师操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守无效的产后
