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附件3温州市安宁疗护服务按床日付费结算知情同意书（模板）患者,性别，年龄岁，我本人/亲人因患有等并伴有多部位和脏器的扩散，已经属于疾病的晚期。根据治疗过程和当前的理化检查结果，由相关专家判定对根治性治疗不再起反应且预估生存期限有限，本人及家属对所患疾病和病情预期已有明确的理解。希望在生命最后有限的时间内，尽可能提高生存期生活质量，自愿到（医疗机构名称）接受安宁疗护治疗方案，已按规定办理了相关住院手续。患者目前意识清楚，认知功能良好，经家庭会议充分讨论协商，本人（家属代表）已知晓安宁疗护的含义是应用各种关怀的医疗措施缓解疼痛，接受各种基本的医疗干预以及必要性的理化检查，放弃接受手术、放化疗、靶向药物等治疗手段。我代表全体家属同意签署本知情同意书。患者本人：身份证号码：家属（委托人）：身份证号码：I身份证正反面复印件粘贴处!I主管医师：安宁疗弗机写（盖甫）日
