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1、麻醉记录书写格式及要求一、麻醉记录书写要求（一）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处 理措施的记录。（二）麻醉记录应当另页书写，在麻醉结束后完成。（三）麻醉记录内容包括：病人一般情况、术前特殊情况、麻醉前 用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导 及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式和剂量、麻醉 期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。书写麻醉记录时应注意：1、详细记录麻醉全部过程。2、记录所有的术中监测项目（包括实验室检查、失血量和尿量）；3、详细记录术中静脉输液和输注血液制品的情况；4、记录常规使用的方法和特殊技术，如机械通气、
2、控制性降压、 单肺通气、高频喷射通气或体外循环心肺转流等；5、重要麻醉和手术步骤的时间和过程，例如诱导、摆放体位、手 术切皮、对病人各重要器官或系统产生重大影响的手术操作、气管插 管等；6、麻醉期间特殊或突发情况及处理；如患者抢救时书写抢救记录 （详见本章抢救记录书写要求及格式）。7、术中改变麻醉方式时需重新进行告知，签署新的知情同意书， 并记录理由。二、麻醉记录格式：见后XX医院科室：麻醉术前访视记录住院号：姓名性别 年龄床号术前诊断：拟行手术方式:一般情况身高:体重：精神状态：活动能力：其它：简要病史过敏史：吸烟史：并存的疾病：心血管系统呼吸系统血液内分泌系统神经系统既往麻醉、手术史：家族史：使用的特殊药物及最后一次服药时间：饮酒史：关节/肌肉骨骼系统肾脏肝脏其它体格检查BP /mmHgP次/分R次/分T0C心肺气道牙齿四肢神经其它相关辅助检查Hbg/l ,Na mmol/L, Clmmol/L,Kmmol/L,血糖mmol/L, Crumol/L凝血项目尿常规肺功能ECG胸片UCG其它ASA分级：III III W V W E心功能分级（New York）:Ill I W拟行麻醉方式：口全麻口区域麻醉 监护麻醉有创监测特殊技术术前麻醉医嘱：麻醉中需注意问题：麻醉医师签名：日期：
