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1、儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名： 性别：年龄： 出生日期： 年-月-日亲爱的家长：您好！首先，祝贺您的孩子成为我校一年级新生！儿童的学习能 力发展，与大脑与身体运动神经系统的发展有关， 要提高学习成绩与 效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面问卷， 请家长根据孩子最近半年的表现认真填写。填写方法：每道题目均有5个选项，“ A、从不这样B、很少 这样C、有时候D、常常如此E、总是如此”，请您根据孩子实际 情况，在对应选项打“”，选出最符合您孩子情况的一个选项。该 问卷包含五大部分，共58 道题，请您务必填写完整！谢谢您！（一）1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。A
2、、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此2、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。A、从不这样B、很少这样 C、有时候D、常常如此E、3、虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。A、从不这样B、很少这样 C、有时候D、常常如此E、4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边A、从不这样B、很少这样 C、有时候D、常常如此E、5、手脚笨拙、容易跌倒、拉他时仍显得笨重。A、从不这样B、很少这样 C、有时候D、常常如此E、6、俯卧地板和床上、头、颈、胸无法抬高A、从不这样B、很少这样 C、有时候D、常常如此E、7、爬上爬下，跑进跑出、不听劝阻。A、从不这样B、很少这样 C、有时候
3、D、常常如此E、8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。A、从不这样B、很少这样 C、有时候D、常常如此E、9、喜欢惹人、捣蛋、恶作剧。A、从不这样B、很少这样 C、有时候D、常常如此E、总是如此总是如此总是如此总是如此总是如此总是如此总是如此总是如此10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。A、从不这样B、很少这样 C、有时候D、常常如此E、11、表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。A、从不这样B、很少这样 C、有时候D、常常如此E、12、分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。A、从不这样B、很少这样 C、有时候D、常常如此E、13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢
4、坐或动作缓慢。A、从不这样B、很少这样 C、有时候D、常常如此E、14、织织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。A、从不这样B、很少这样 C、有时候D、常常如此E、（二）15、对亲人特虽暴躁，强词夺取，到陌生环境则害怕。A、从不这样B、很少这样 C、有时候D、常常如此E、16、害怕到新场合，常常不久便要求离开。A、从不这样B、很少这样 C、有时候D、常常如此E、总是如此总是如此总是如此总是如此总是如此总是如此总是如此17、偏食、挑食，不吃青菜或软皮。18、害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此19、容易粘妈妈或固定某人，不喜欢陌生
5、环境，喜欢被搂抱。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此20、看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此21、严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此22、早上懒床晚上睡不着，上学时常拒绝到学校，放学后又不想回家。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此23、容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此24、常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。A、从不这样B、很
6、少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此25、换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问趟.26、独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此27、不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此28、过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此29、怕玩沙土，有洁僻倾向。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此30、不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。A、从不这样B、很少这样
7、C、有时候D、常常如此E、总是如此31、对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此32、听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此33、过度安静或坚持奇怪玩法。34、喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。A、从不这样B、很少这样 C、有时候D、常常如此35、内向，软弱，爱哭又常会触摸生殖器官。A、从不这样B、很少这样 C、有时候D、常常如此（三）36、穿脱衣裤，钮扣，拉链，系鞋带动作缓慢，笨拙。A、从不这样B、很少这样 C、有时候D、常常如此37、玩固，偏执，不合群，孤僻。A、从
8、不这样B、很少这样 C、有时候D、常常如此38、吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。A、从不这样B、很少这样 C、有时候D、常常如此39、语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢A、从不这样B、很少这样 C、有时候D、常常如此40、懒惰，行动慢，做事没有效率。A、从不这样B、很少这样 C、有时候D、常常如此总是如此总是如此总是如此总是如此总是如此总是如此总是如此41、不喜欢翻跟头，打滚，爬高。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此42、 上幼儿园，仍不会洗手，擦脸，剪纸及自己擦屁股。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此43、上幼儿园（大，中班）仍无法用筷子，不会
9、拿笔，攀爬或荡秋千。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此44、对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此45、不善于玩积木，组合东西，排队，投球。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此46、怕爬高，拒走平衡木。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此47、到新的陌生环境很容易迷失方向。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此（四）48、看来有正常智慧，但学习阅读或做算数特别困难。49、阅读常跳字。抄写常漏宇，漏行，写字笔划常颠倒。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、
10、常常如此E、总是如此50、不专心，坐不住，上课常左右看。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此51、用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而且常超出格子外。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此52、看书容易眼酸，特别害怕数学。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此53、认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句.A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此54、混淆背景中的特殊圆形，不易看出或认出。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此55、对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此（五）56、使用工具能力差，对劳作或家事均做不好。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此57、自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此58、对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此
